新的护理查房

护理查房,病史回顾,病史：患者于半年前无明显诱因出现恶心、呕吐、忽冷忽热，呈非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物无鲜血及咖啡样物，行胃镜、肠镜未见异常，于5天前无明显诱因呕吐加重，于2017年8月10日10点05分收入科，查体：T35.7CP76次/分R18次/分Bp176/87mmHg4.既往史：高血压,辅助检查,1、急诊生化： K 2.87mmol/L,Na 112mmol/L,CL 72.2mmol/L。2、住院期间Na 112128mmol/L,入院诊断及相关治疗,1.初步诊断： 电解质紊乱2.相关治疗：一级护理多参数监测，氧气吸入静脉补钾、补液、止吐对症治疗,护理查体,生命体征：入院时T35.7CP76次/分R18次/分Bp176/87mmHg 一般情况：神志清楚，查体合作、精神躁动不安 于8月15日留置尿管,电解质紊乱,电解质紊乱（electrolyte disturbance），通俗的讲就是身体里的离子（如钠、钾等）或高或低，不在正常范围值内的情况，标准名称为水和电解质紊乱。临床上常见的水与电解质代谢紊乱有高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水肿、水中毒、低钾血症和高钾血症。电解质紊乱是严重的腹泻，呕吐、不能进食。大量出汗，尿崩症，失血引起的。体内的水分过多的流失，电解质溶在水里，一起流失掉。就是电解质紊乱。还有一部分是长期服用某种药物引起的。因此，水 电解质代谢紊乱的问题是医学科学中极为重要的问题之一，受到了医学科学工作者的普遍重视。,低钠血症,钠正常值135145mmol/L概念：血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低,临床表现,低钠血症轻度低钠血症（血清钠浓度120135mmol/L）可以出现味觉减退、肌肉酸痛；中度（血清钠浓度115120mmol/L）有头痛、个性改变、恶心、呕吐等；重度（血清钠浓度115mmol/L）可出现昏迷、反射消失。,病因,胃肠道丢失,护理诊断,1、乏力2、 营养失调，低于机体需要量：3、活动无耐力4、有自杀、自伤的危险5、睡眠形态紊乱6、自我形象紊乱7、个人应对无效8、生活自理能力下降9、自我防护能力下降10、生活自理能力下降,护理措施,1、及时询问患者不适主诉2、观察患者口干、口渴有无缓解，四肢末梢是否变暖3、准确记录出入量4、补钠时控制输液速度5、注意皮肤护理鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。 病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，保持皮肤清洁干燥 ，床铺要经常整理，及时更换被服。 6、协助患者生活料理7、睡眠指导，必要时给予催眠镇静药物,8、尿管护理,引流管要牢固在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压，扭曲，而影响尿液流出。使尿管保持通畅。 倾倒尿液时，不可将引流袋提高于床沿，以防止逆行感染。 防止泌尿系统逆行感染的措施：保持尿道口清洁：女病人用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，定时更换尿袋，及时排空尿袋，并记录尿量。 鼓励患者多饮水，向病人解释多饮水的重要性，指导病人每天摄入液体2000-3000ml，多饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的。 准确记录每小时尿量，并观察尿液的颜色和性状。尿