幽门螺杆菌的是是非非

幽门螺杆菌的是是非非,太仓市第一人民医院消化内科聂锦山,Warren John Robin & Barry Marshall,”,1983年Warren Marshall首先从胃炎患者的胃内分离出幽门螺杆菌( helicobacter pylori , HP)目前已确认，为定植于人胃黏膜的一种微需氧、螺旋状的革兰阴性杆菌，Hp与慢性胃炎、消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MAIT)关系密切，且与胃癌的发生亦有联系。1994年世界卫生国际癌症机构正式将Hp列为第一类致癌因子,“,”,“,2010年中国幽门螺杆菌科研协作组张万岱等领导的中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查提示：中国自然人群幽门螺杆菌的感染率约54.76。血清学阳性范围：4090，平均为59，最高地区是西藏，最低地区为广东省。,”,“,我国不同地区几种方法HP检出率的比较n(%),摘自中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查,我们江苏太仓幽门螺杆菌感染率多少？幽门螺杆菌耐药情况如何？,独立成功培养出幽门螺杆菌,A,B,C,太仓地区健康体检人群Hp感染率(47.3%)低于全国水平，女性感染率高于男性。,太仓地区具有消化道症状的人群随着年龄的增长HP感染率有明显的下降趋势，消化性溃疡HP感染的阳性率明显升高。,太仓地区HP感染甲硝唑明显耐药，克拉霉素、左氧氟沙星耐药呈上升态势 。,太仓市幽门螺杆菌感染情况调研结果,慢性活动性胃炎,多灶性萎缩性胃炎,急性胃炎,淋巴瘤,十二指肠球部溃疡,胃癌,胃溃疡,H.Pylori infection,胃窦炎,人类Hp感染的自然史,Hp感染的危害,1. 中国慢性胃炎共识意见(2012年，上海). 中华消化杂志 2013; 33(1):5-16.2. 中华消化杂志编委会. 中华消化杂志 2014; 34(2):73-76.3. Malfetheiner P, et al. Gut 2012; 61(5): 646-664.4. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 中华消化杂志 2012; 32(10):655-661.,胃肠道外疾病,较为肯定,缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜,有一定相关性,冠心病高血压脑血管疾病免疫性疾病营养代谢性疾病皮肤病,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐的Hp根除适应症,还有：长期服用PPI 计划长期服用NSAIDs ITP 其它Hp相关性疾病个人要求治疗,01,02,03,04,05,06,07,08,不管是否出现症状或并发症，Hp胃炎是一种传染病。,根除Hp 是局部阶段胃黏膜相关淋巴样组织( MALT) 淋巴瘤的一线治疗。,Hp 胃炎是一个独特的疾病，在一些患者中可产生消化不良症状。与安慰剂和抑酸治疗相比，根除Hp 可使约10% 的患者获得长期症状缓解。,服用阿司匹林和非甾体消炎药增加Hp 感染患者的溃疡病风险。抗凝药物( 阿司匹林、香豆素类、新口服抗凝血剂) 增加消化性溃疡患者的出血风险。,长期服用质子泵抑制剂治疗会使Hp 胃炎的分布发生改变。根除Hp 可治愈长期服用PPI 者的胃炎。,“检测和治疗”策略对未经调查的消化不良是适当的。这一策略取决于地区Hp 感染率和成本-效益的考虑。不适用于有报警症状者或老年患者。,在作出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除Hp 胃炎。,Hp胃炎可增加或减少胃酸分泌。根除治疗可逆转或部分逆转这些影响。,最新Hp感染MaastrichtV/Florence共识报告（指征与相关性）,01,02,05,06,03,04,在多数情况下，Hp 感染仅根据胃黏膜活检标本组织学染色即可诊断。存在慢性( 活动性) 胃炎而组织学检查未发现Hp 时在多数情况下，Hp 感染仅根据胃黏膜免疫组化染色可作为辅助检查。在组织学正常的情况下，无须行免疫组化染色。,初次治疗失败后，如进行内镜检查，推荐行培养和药敏试验，以利于个体化治疗，除非考虑使用铋剂四联疗法。,现有资料显示，胃蛋白酶原( PG) 血清学检查是探查胃黏膜状态( 非萎缩和萎缩) 最有效的非侵入性试验。PG/比值决不能被假定为胃肿瘤生物学标记物。,根除Hp 治疗后，尿素呼气试验是最佳评估选择，单克隆粪便抗原试验是一种替代检查。应在治疗完成后至少4 周进行。,根除Hp 可显著改善胃炎和萎缩，但不改善肠化生。,经过当地验证高度准确的血清学试验可用于非侵入性Hp 感染诊断。,经过当地验证高度准确的血清学试验可用于非侵入性Hp 感染诊断。,诊断相关内容,05,04,01,02,03,治疗相关内容,全球多数地区Hp 对抗菌药物的耐药率在增加中。,如已知人群中的Hp 耐药率以及敏感菌株和耐药菌株根除率，就能预测任何方案的根除率。尽管人群中抗菌药物耐药率低，但个体既往应用过任何一种提议的关键抗菌药物，都有可能造成耐药。基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果。,在克拉霉素高耐药率( 15%) 地区，推荐铋剂四联疗法或非铋剂四联伴同疗法( PPI +阿莫西林+ 克拉霉素+ 甲硝唑) 。在克拉霉素和甲硝唑高双重耐药率地区，推荐铋剂四联方案作为一线疗法。,克拉霉素耐药降低三联疗法和序贯疗法根除率，甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率，克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。,当前，优选的非铋剂四联方案是伴同疗法( 同时服用PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑) ，因为研究显示其克服抗菌药物耐药最为有效。,06,07,治疗相关内容,在克拉霉素低耐药率地区，推荐三联疗法作为一线经验治疗。铋剂四联方案作为替代。,基于PPI-克拉霉素的三联疗法疗程应延长至14 d，除非更短疗程的治疗在当地被证明有效。,随着全球Hp 耐药率的上升，Hp 根除率呈逐年下降趋势。在高耐药率地区，根除Hp 治疗已进入四联疗法阶段( 包括非铋剂四联疗法和铋剂四联疗法) 。我国Hp 耐药率普遍较高，克拉霉素耐药率已达20% 40%，甲硝唑耐药率 60%，左氧氟沙星耐药率已与克拉霉素耐药率相当。此外，这些抗菌药物的双重或三重耐药率也较高。本次共识提出了一些提高根除率的策略。,解读,Maastricht V共识：Hp感染与胃癌,Statement 1Helicobacter pylori infection is the most consistent aetiological factor for gastric cancer.Level of Evidence: 1aGrade of Recommendation: A,Hp感染是胃癌发生最一致的致病因素,Statement 2bH. pylori eradication reduces the risk of gastric cancer development.Level of Evidence: 1aGrade of Recommendation: A,根除Hp可降低胃癌发展的风险,Statement 3The influence of environmental factors is subordinate to the effect of H pylori infection.Level of Evidence: 2aGrade of Recommendation: A,胃癌发生中，环境因素的影响次于Hp感染,Maastricht V共识：根除Hp感染的获益,Statement 7H. pylori eradication for gastric cancer prevention is cost effective in communities with a high risk for gastric cancer.Level of Evidence: 1aGrade of Recommendation: A,Statement 8H. pylori eradication offers other clinical and economic benefits other than gastric cancer prevention and should be considered in all communities.Level of Evidence: 1aGrade of Recommendation: A,在胃癌高发区，根除Hp对预防胃癌具有成本效益比优势,根除Hp所带来的临床与经济获益不仅仅是预防胃癌，应该考虑在所有地区实行,争议1：幽门螺杆菌与人类共同进化长达数万年，是胃内正常微生态的重要组成部分？,幽门螺杆菌与微生态,假设Hp是胃内微生态的重要组成部分意味着全球约50%Hp阴性人群存在胃内微生态失衡？,5300年历史的冰人胃内幽门螺杆菌丰度与胃黏膜炎症呈相关性提示：5300年前Hp已经是胃内炎症的重要致病菌,幽门螺杆菌与微生态,争议2： 根除幽门螺杆菌会导致胃肠道微生态紊乱？,不同病变阶段胃内微生态存在显著差异； 尤其是Hp阳性患者； Hp感染引起微生态改变 增加胃癌易感性。,Hp是胃内微生态致病菌的一部分事实证明：根除Hp可纠正胃内微生物群紊乱，恢复胃作为控制进入小肠微生物数量的门户作用。,短程（10/14天）根除Hp的抗生素对菌群的影响根除Hp用的6种抗生素大多属于非限制级或临床很少使用的抗菌药物，诱发其它细菌耐药的风险可能性较小。,如何规范有效的根除Hp,人口多，13.7亿（城镇7.5 亿，农村6.2亿）Hp感染率高（50%），感 染人群接近7亿发展中国家，医疗资源的分配 医生多，治疗难规范 抗生素滥用 Hp耐药形式严峻 根除率下降,中国的国情,不规范的治疗和耐药是根除率下降的主要原因,我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率,克拉霉素:20-50%甲硝唑:40-65%左氧氟沙星: 20-50%阿莫西林:0-5%四环素:0-5%呋喃唑酮:0-1%利福布丁18%,缺乏权威机构系统监测的资料总体上很高存在地区差异,幽门螺杆菌耐药率,Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.,Song Z,et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in press,Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41,Hong J, et al. J Antimicrob Chemother. 2016 Apr 21（in press）,Thung I，et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):514-33,Bai P, et al. J Dig Dis. 2015;16:464-70,Zhang YX, et al. World J Gastr