血流动力学监测

血流动力学监测（hemodynamic monitoring）,宜宾市第二人民医院 重症医学科 副主任医师 吴小玉,血流动力学监测（hemodynamic monitoring）,重点介绍： 血流动力学监测监测指标及临床意义,概述(Introduction),1、血流动力学监测是反映心脏、血管、血流和组织的氧供、氧耗等方面的功能指标。2、一般分为两种：无创性、创伤性。临床上实施的监测方法应根据患者的病情与治疗的需要来决定。3、影响血流动力学因素诸多，需动态判断，在实施评估时应注意：分析数值的连续性变化、结合症状体征综合判断、多项指标数值综合评估某一功能状态。,第一节 动脉压监测 1、动脉压（ABP）即血压，指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力。 2、正常人的血压与性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素有关。 3、血压的监测分为：无创性和有创性。,无创测压法1、无创性测压法 监测方法有：手动测压法、自动测压法2、影响因素：袖套、听诊间歇、肥胖、校对3、注意并发症,有创测压法1、概念：是一种经动脉穿刺置管后直接测血压的方法，能反映每个心动周期的血压变化。2、适应症：各类危重患者和复杂的大手术级有大出血的手术 体外循环心内直视手术 需行低温和控制性减压的手术 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 需反复抽取动脉血样做血气分析的患者 需要用血管活性药物治疗的患者 呼吸心跳骤停后复苏的患者,周围动脉置管途径有：桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动 脉、尺动脉。 动脉穿刺插管术：一般选择桡动脉，具体穿刺步骤级细节详见教材81页。 了解正常的动脉波形，影响有创血压的因素，注意并发症。,第二节 中心静脉压监测 1、中心静脉压（CVP）指腔静脉与右房交界处的压力，是反映肺心前负荷的指标。 2、由四个部分组成：右心室充盈压；静脉内壁压即静脉内血容量；静脉外壁压即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压。 3、CVP与血容量、静脉张力和右心功能有关。,应适症： 1、严重创伤、各类休克级急性循环衰竭的危重患者； 2、各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术； 3、需长期输液或接受胃肠外营养治疗的患者； 4、需接受大量、快速输血补液的患者。,置管途径： 经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、 颈外静脉进行插管，还可以经外周静脉置 中心静脉管。简单了解测压方法及影响因素。,临床意义：中心静脉压正常值5-12cmH2O 中心静脉压的高低主要取决于静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系。 当CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量足； 当CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。 监测中心静脉压的目的： 提供适当的充盈压以保证心排血量。,引起中心静脉压变化的原因及处理,注意并发症： 感染（常见，发生率为2.5-10%）、出血和血 肿，其他如气胸、血胸，气栓、血栓、心包压塞、和神经 损伤等。,第三节 肺动脉压监测,在肺动脉主干测得压力称为肺动脉压（PAP）。漂浮导管（Swan-Ganz导管）能够迅速进行各种 血流动力学监测。,漂浮导管放置路径：由静脉插入经上腔静脉或下腔静脉，通过右房右室、肺动脉主干和左或者右肺动脉分支，直至肺小动脉。1、在肺动脉主干测得压力，称为肺动脉压（PAP） 正常PAP收缩压（PASP）15-20mmHg PAP舒张压（PADP）6-12mmHg2、在肺小动脉楔入部位测得压力，称为肺动脉楔压（PAWP），又称肺毛细血管楔压（PCWP） 正常PAWP（PASP）5-12mmHg,适应症：1、ARDS患者的诊治；2、低血容量性休克患者的扩管监测；3、指导和评价血管活性药物的治疗效果；4、急性心肌梗塞PAWP与左心衰的X线变化有良好的相关性5、区别心源性水肿和非心源性水肿。,绝对禁忌症：1、三尖瓣或肺动脉瓣狭窄；2、右心房或右心室内肿块，如血栓形成或肿瘤；3、先天性心脏病，如法洛四联症；相对禁忌症：严重心律失常；凝血功能障碍；近期置起搏导管者。,1、 常用Swan-Ganz导管四腔导管监测肺动脉压。 漂浮导管对PCWP及心排血量的测定，为临床评估心脏功能 状态及指导临床治疗提供客观依据。 可评估心功能，诊断肺动脉高压及肺动脉栓塞，评估心包疾病、瓣膜疾病，早期诊断心肌缺血。 2、常见并发症：心律失常、气囊破裂、肺动脉破裂或者出血,第四节 心排血量监测 心排血量（Cardiac output，CO）是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常左右心室的排出量基本相等。 CO监测的意义：评价患者心功能，；对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义；可计算其他血流动力学参数。,测量的方法： 温度稀释法（临床常用的测量方法） 连续心排出量测定 心阻抗血流图 食管、气管多普勒技术 CO2无创心排出量测定 FioTrac/Vigileo监测系统,第五节 经食管超声心动图 经食管超声心动图（TEE）是将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用，并与心电图相结合。,优点：成像清晰 连续监测，不影响心血管手术 更清晰观察一些重要结构 不受人工机械的影响缺点：对食管组织有损伤可能 在心脏手术时，可能导致心律失常 发生感染性心内膜炎,在心脏手术中TEE主要用于监测和诊断，包括：监测心肌缺血、监测血流栓子。其他如二尖瓣成形术疗效的评价、观察人工瓣膜置入后的情况等。,第六节 心功能监测1、心泵功能的判断 心肌功能主要取决于心脏前后负荷与心肌收缩性 三者保证了心脏正常泵血、维持正常血压、保证组织灌注,2、心肌的氧供需判断 心肌的氧供与氧需平衡，是维持心脏功能正常的重要因素。 常用的指标用： 1）心率与收缩压的乘积（RPP） 正常1200，如果大于该值，反映心肌耗氧增加，提示心 肌缺血。 2) 三重指数（TI）=HRSBPPAEP 正常值150000，三者任何一个升高，均引起心肌耗氧量 增加。,3）心内膜下心肌存活率（EVR） EVR=(DBP-PAWP)Td/SBPTs Td为舒张时间间期,Ts收缩时间间期.正常值1.如1,提示心内膜下缺血。 4）冠状动脉灌注压（CCP）=DBP-PAWP，反映心肌氧供指标,3、心肌收缩间期 心肌收缩间期是通收过心电图、心音图与颈动脉图与心阻抗血流图，心尖搏动图和超声心动图等同步记录，测量左室收缩期中各个时相间期的变化，以估计左室功能状态，是反映心肌收缩性简便可靠的定量指标。 相关指标有：电机械收缩总时间、左室射血分数LEVT、射血前期PEP、 PEP/LVET。,第七节 微循环监测 一、微循环监测仪是一种新颖光学仪器，无创伤、无任何副作用，通过选择合适部位用显微镜直接观察微循环。广泛应用于临床对多种疾病发生微循环改变的早期诊断、病情预报、疗效判断及预后评估等。,1、监测部位：最常用的是甲襞、眼球结膜。2、观察内容：包括形态、动态、微血管周围现象等，使用活体生物显微镜等仪器直接观察毛细血管形态、血