项目六人身保险

,项目六 人身保险,【课程专业能力】,理解健康保险的特征及若干特别规定,【课前项目直击】,复效日从何时算起 【案例】李某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为2011年3月1日。因李某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于2012年5月2日中止。2013年5月1日，李某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。 2013年10月10日，李某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。,【分析】这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。另外，根据保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢? 对此，保险法并未作出明确规定。,既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下： 首先，保险法第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。,其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。,任务一 人身保险概述,一、人身保险的概念与分类（一）人身保险的概念 人身保险是以人的寿命和身体作为保险标的的保险。投保人依据合同向保险人支付保险费，保险人在被保险人遭受不幸事故或因疾病、年老以致丧失工作能力、伤残、死亡或年老退休时，根据保险合同的约定，对被保险人或受益人给付保险金，以解决其因病、残、老、死所造成的经济困难。,（二）人身保险的分类1.按保险责任分类,人寿保险,意外伤害保险,健康保险,以被保险人的生存或死亡为保险事故的保险。,以被保险人因遭受意外伤害事故造成死亡或残疾为保险事故的人身保险。,以被保险人的身体为对象，保证被保险人在保险期限内因疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的人身保险。,2.按投保方式分类,团体人身保险,个人人身保险,以一张保单为某一团体的所有成员或大多数成员提供保障的保险。,个人保险是为满足个人和家庭需要，以个人作为承保单位的保险。,3.按保险期间分类 人身保险可分为保险期间1年以上的长期业务和保险期间1年以下（含1年）的短期业务。其中，人寿保险中大多数业务为长期业务，如终身保险、两全保险、年金保险等，其保险期间长达十几年、几十年，甚至终身，同时，这类保险储蓄性也较强；而人身保险中的意外伤害保险和健康保险及人寿保险中的定期保险大多为短期业务，其保险期间为1年或几个月，同时，这类业务储蓄性较低，保单的现金价值较小。,4.按实施方式分类（1）强制保险：又称法定保险，指根据国家的有关法律法规，某些特殊的群体或行业，不管当事人愿意与否，都必须参加规定的保险。（2）自愿保险：是指投保人和保险人在平等互利、等价有偿的原则基础上，通过协商一致，双方完全自愿订立，建立保险关系。,5.按是否参与分红 按是否分红划分，人寿保险可以分为分红保险和不分红保险。分红保险，是指保险人在每个会计年度结束后，将上一会计年度该类分红保险的可分配盈余，按一定的比例、以现金红利或增值红利的方式，分配给保单持有人的一种人寿保险。,6.按被保险人的风险程度分类 (1)标准体保险：被保险人的风险程度属于正常标准范围，按正常费率承保。(2)次标准体保险：风险程度较高，不能按正常的费率承保。(3)完美体保险：被保险人的风险程度较低，可按照较优惠的费率承保的人身保险。,二、人身保险的特征（一）保险标的的不可估价性 人身保险的保险标的是人的生命和身体，其价值是难以用货币来衡量的。保险金额的高低由被保险人对人身保险的需要程度和投保人缴纳保费的能力来决定。,（二）保险金额的定额给付性 人身保险金额确定的方式，决定了人身保险尤其是人寿保险采用定额给付的原则（不包括健康险中的医疗费用险）。 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，是人身保险中的一种特殊情况，既可以采用定额给付方式，也可以采用补偿方式。当采取补偿方式时，适用补偿原则，保险人对被保险人给付的医疗保险金不超过被保险人实际支出的医疗费用，可以进行比例分摊和代位追偿。,（三）保险利益的特殊性 人身保险的保险利益产生于人与人，即投保人与被保险人、受益人之间的关系。人身保险的无价性决定了人身保险尤其是人寿保险的保险利益是无限的。在投保时，只考虑投保人对被保险人有无保险利益即可。在实际业务中，其保险利益仍然表现为一定的、不同的金额，其确定依据主要是投保人缴纳保险费的能力。,此外，与财产保险不同的另一显著区别是人身保险的保险利益的存在，是订立保险合同的前提条件，并不是维持保险合同效力、保险人给付保险金的必要条件。也就是说，投保人在投保时若对被保险人具有保险利益，保险合同就具有效力并且不会因其他条件的变化而变化。即使以后投保人与被保险人的关系发生了改变，投保人对被保险人丧失保险利益，都不会影响保险合同的效力。一旦发生保险事故，保险人要照样按照合同的约定进行给付。,（四）保险期限的长期性 人身保险在保险期限上（意外伤害险除外）几乎都是长期性合同，特别是人寿保险合同，短则几年，长则数十年，甚至人的一生。而且，保险的缴费期和保险金领取期也可以长达几十年。具体的年数视人身保险的不同险种和被保险人的年龄及投保人的选择而定。另外，保险期限的长期性使人身保险的经营极易受到外界因素，如利率、通货膨胀及保险人对未来预测的偏差等因素的影响。,（五）保险费率确定方式的特殊性 人身保险在确定费率时，要考虑到被保险人的生命期望以及分散风险等的需要，通常采用“平准保费法”来制订费率。,（六）保险的储蓄性 人身保险在为被保险人面临的风险提供保障的同时，兼有储蓄性的特点。人身保险业务中，被保险人缴纳保费后，除了可以获得保险人的保险保障，还可以收回全部或者部分保险费。一般而言，人身保险的纯保费分为危险保费和储蓄保费两部分。某些险种的储蓄性极强，如终身死亡保险和两全保险。,三、人身保险合同的主要条款 (一) 不可抗辩条款含义：又称不可争条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限(通常规定为二年)后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒付保险金。2. 目的：保护被保险人和受益人的利益。3. 运用：国际上适用于被保险人的健康等方面。我国只适用于年龄方面。,（二）宽限期条款1.含义：对于分期缴纳保险费的人寿保险，投保人支付首期保费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同中约定给予投保人一定的宽限时间(我国法定的宽限期为60天)，在宽限期间内，保险合同效力正常。2.目的：方便投保人，防止合同轻易失效。超过宽限期后，投保人仍未支付当期保费的，合同效力中止。,（三）复效条款含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。 我国保险法规定：中止期限为2年。,2.保单复效条件（1）被保险人必须提供使保险人感到满意的 可保性证据。如健康状况、职业变化、 投保人的经济情况、其它保险等。（2）必须补缴拖欠的保险费及其利息，并 扣除应分配的红利。（3）必须归还所有保单质押贷款（4）不曾退保或把保单转换为定期寿险（5）必须在规定的期限内,（四）保费自动垫缴条款 投保人未能在宽限期内缴付保费，而此时保单已具有现金价值，同时该现金价值足够缴付所欠缴的保费时，除非投保人有反对声明，保险人应自动垫缴其所欠的保费，使保单继续有效。,（五）不丧失价值条款含义：带有储蓄性的人身保险单所具有的现金价值不会因保险合同效力的变化而丧失，它永远属于投保人、被保险人或受益人。2. 目的：保护投保方的利益。此价值常被列在保单上，由投保方任意选择处理方式。,（六）保单贷款条款 保单贷款通常是投保人以保险单作质押向保险人贷款，贷款数额一般不超过保单现金价值的一定比例。,（七）年龄误报条款1.含义：当投保人申报的被保险人年龄不真实，一旦被发现，保险人有权按其实际年龄调整保险费或保险金额。2.举例：王某在36岁时投保了10000元的终身寿险，但在其受益人提出保险金给付申请时，保险人发现他将年龄误报为35岁。假设36岁与35岁的年缴保费分别为320元和300元，则保险人应给付：实缴保费/应缴保费保额 300/32010 0009375（元）,（八）自杀条款 规定：被保险人在保险合同订立两年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任；自合同订立两年后自杀的，保险人必须承担给付保险金的责任。,【课堂案例展示】,不可抗争条款的应用 【案例】2009年9月，王某因患肺气肿办理了提前病退手续。2010年3月，保险公司业务员到王某宿舍宣传保险。王某在得知有关保险内容后，便要求为自己投保简易人身保险，并当即填写了投保单，起保日期为2010年3月17日，王某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，王某一直按时交纳保险费。2013年8月7日，王某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。,保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险人投保前患有严重肺气肿，不符合人身险的投保条件，且故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了保险法第16条的规定，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的。王某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。,【分析】不可抗争条款是指在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。王某之子以保险合同的订立超过二年为由，提出了赔偿的请求。王某虽有健康不如实告知的情节，但保险公司也不能因此行使合同解除权。因此，保险人应给付保险金。,任务二 人寿保险,一、人寿保险的概念与特征（一）人寿保险的概念 人寿保险是以人的生命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的一种保险。人寿保险转嫁的是被保险人的生存或者死亡的风险。 人寿保险是人身保险中最早产生的险种，也是人身保险的主要组成部分，当被保险人在保险有效期内发生合同规定的保险事件时，保险人按照约定履行给付死亡保险金或满期生存保险金。,（二）人寿保险的特征1.生命风险的特殊性 以生命风险作为保险事故的人寿保险的主要风险是死亡率，死亡率受年龄、性别、职业等因素影响，能直接影响人寿保险的经营成本，死亡率越高，费率越高。,2.保险标的的特殊性 人寿保险的保险标的是人的生命，不能用货币衡量其价值。因此，人寿保险的保险金额是由投保人和保险人双方协商确定的，通常要考虑两个方面的因素：一是被保险人对人寿保险的需要程度; 二是投保人缴纳保费的能力。,3.保险利益的特殊性 人寿保险的保险利益与财产保险有很大不同，主要表现在：一是保俭利益一般是无限的。人寿保险的保险利益没有量的规定性，只是考虑投保人有无保险利益。二是保险利益只是订立保险合同的前提条件，并不是维持保险合同效力、保险人给付保险金的条件。,4.保险期限的特殊性 （1）利率因素。时间越长，利率的影响越大。（2）通货膨胀因素。持续的通货膨胀会导致人寿保险实际保障水平的下降。 （3）预测因素的偏差。保险人对于长期因素的预定是十分保守的，当保险人经营较好的时候，则通过险种本身的特点或者分红的方法返还给保单持有人，以实现保险的公平性原则。,二、人寿保险产品种类（一）传统型寿险 1.死亡保险（1）定期人寿保险 定期人寿保险又称定期死亡保险，是指在保险合同约定的期间内，被保险人如发生死亡事故，保险人依照保险合同的规定给付保险金。,通常定期人寿保险具有以下特点：保险期限灵活。保险费相对较为低廉。低费率和高保障。可以变换保险类型。投保人的逆选择倾向与保险人的风险选择并存。,（2）终身人寿保险 终身人寿保险又称终身死亡保险，是一种不定期的死亡保险。通常终身人寿保险具有以下特点：保险期限是被保险人的终身。保单的给付性。具有储蓄性。,2.生存保险 生存保险是指以被保险人的生存为给付保险金条件的人寿保险。即当被保险人于保险期满或达到合同约定的年龄时仍然存在，保险人负责给付保险金。 生存保险保障的目的主要是为老年人提供养老保障或者为子女提供教育金等。生存保险可以分为单纯的生存保险和年金保险。,（1）单纯的生存保险 单纯的生存保险是指以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的人寿保险。（2）年金保险 年金保险是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式，在约定的期限内，有规则的、定期的向被保险人给付保险金的保险。,年金保险按照不同标准分类，可以分为以下几类：按缴付保费的方式不同，可分为趸缴年金与分期缴费年金。按年金给付开始时间不同，可分为即期年金和延期年金。按被保险人不同，可分为个人年金、联合年金、最后生存者年金和联合及生存者年金。给付期限不同，可分为定现年金、终身年金和最低保证年金。按保险年金给付额是否变动，可分为定额年金与变额年金。,3.两全保险 两全保险又称生死合险，是指被保险人在保险合同约定的保险期间内死亡，或在保险期间届满仍生存时，保险人按照保险合同约定均应承担给付保险金责任的人寿保险。两全保险具有以下特点：（1）它具有储蓄性。（2）它具有给付性和返还性。,（二）创新型寿险 创新型人寿保险又称非传统寿险，是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户中拥有一定资产价值的人身保险产品。1.投资连结保险 (1) 投资连结保险的定义 投资连结保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。,(2) 投资连结保险产品的主要特征投资账户设置。保险责任和保险金额。保险费。费用收取。,(3) 我国投资连结保险产品的特点该产品必须包含一项或多项保险责任。该产品至少连接到一个投资账户上。保险保障风险和费用风险由保险公司承担。投资账户的资产单独管理。保单价值应当根据该保单在每一投资账户中占有的单位数及其单位价值确定。投资账户中对应某张保单的资产产生的所有投资净收益 ( 损失 ), 都应当划归该保单。每年至少应当确定一次保单的保险保障。每月至少应当确定一次保单价值。,2.万能寿险(1) 万能保险的定义 万能保险是一种交费灵活、保额可调整、非约束性的寿险。（2）万能寿险的特点死亡给付模式：均衡给付方式、直接随保单现金价值的变化而改变的方式保费缴付：不具有强制性结算利率费用收取,【课堂案例展示】,【案例】2010年7月10日，王某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，保险金额10万元。2011年11月30日，李某因心梗死亡，逐王某向保险公司提出索赔申请，要求给付身故保险金10万元。保险公司对李某死亡原因进行调查，发现被保险人李某早在2006年10月至投保日前曾3次因心梗住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。王某不服，诉至法院。,王某诉称，此合同是由保险营销员代填，且已向该保险营销员口头如实告知了被保险人曾患过“心梗”的情况，履行了告知义务并如约交纳了保险费，因此在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照保险法第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。,保险公司辩称，王某是一个具有完全民事行为能力的人，她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照保险法第17条第1款和第2款中规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。,【分析】本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认，投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾3次因心梗住院治疗，因此投保人违反如实告知义务是毫无疑问的。 保险法规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务，否则无效。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，但并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。,任务三 意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念 意外伤害保险是指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人给付保险金的人身保险。 意外和伤害是构成意外伤害保险的两个必要条件。,意外伤害保险具有三层含义：第一，必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。第二，被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。第三， 意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。,二、意外伤害保险的内容（一）意外伤害保险的基本内容 投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。,（二）意外伤害保险的保障项目 意外伤害保险的保障项目主要有两项： 一项是死亡给付，即被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。 另一项是残疾给付，即被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人给付残疾保险金。,（三）人身意外伤害保险的可保风险分析1.不可保意外伤害（1）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。（2）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。（3）被保险人在酒醉、吸食 ( 或注射 ) 毒品 ( 如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、 致幻剂 ) 后发生的意外伤害。（4）由于被保险人的自杀行为造成的伤害属于不可保风险。,2.特约保意外伤害（1） 战争使被保险人遭受的意外伤害。（2）被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或 比赛中遭受的意外伤害。（3）核辐射造成的意外伤害。（4）医疗事故造成的意外伤害 ( 如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错 部位等 ) 。,3.一般可保意外伤害 一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。,（四）意外伤害保险的保险责任 意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害所致的死亡和残废，不负责疾病所致的死亡。1.被保险人遭受了意外伤害（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。,2.被保险人死亡或残废（1）被保险人死亡或残废（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内 责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。,3.意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。（2）意外伤害是死亡或残废的近因。（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。,三、意外伤害保险的特征（一）保险金的给付 保险事故发生时，死亡保险金按约定保险金额给付，残废保险多按保险金额的一定百分比给付。（二）保费计算基础 意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的，这种方法认为被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或从事的活动，在其他条件都相同时，被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高，应交的保险费就越多。,（三）保险期限 意外伤害保险的保险期较短，一般都不超过一年，最多三年或五年。（四）责任准备金 年末到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比（如40%、50%）计算，与财产保险相同。,四、意外伤害保险的给付方式 意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。,五、意外伤害保险的种类（一）按投实施方式分类 按照投实施方式分类，意外伤害保险可分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。1. 自愿意外伤害保险。投保人根据自己的意愿和需求投保的各种人身意外伤害保险。2. 强制意外伤害保险。政府通过颁布法律、行政法规、地方性法规强制施行的人身意外伤害保险。,（二）按保险危险分类 1. 普通人身意外伤害保险。承保的是由一般风险而导致的各种人身意外伤害事件。 2. 特种人身意外伤害保险。承保的是在特定时间、特定地点或由特定原因而发生或导致的人身意外伤害事件。,（三）按保险期限分类1. 一年期意外伤害保险。即保险期限为1年的人身意外伤害保险业务。2. 极短期意外伤害保险。即保险期限不足1年，甚至只有几天、几小时，或几分钟的人身意外伤害保险，其保险费率往往更高。3. 多年期意外伤害保险。即保险期限超过一年的意外伤害保险。,（四）按险种结构分类1.单纯意外伤害保险。该保险是指一张保险单所承保的保险责任仅限于意外伤害的人身意外伤害保险。2. 附加意外伤害保险。包括两种情况：一种是其他保险附加意外伤害保险；另一种是意外伤害保险附加其他保险责任。,【课堂案例展示】,【案例】2009年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。 保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任。,【分析】本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元。,【课堂案例展示】,【案例】2009年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。 保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任。,任务四 健康保险,一、健康保险的概念和特征（一）健康保险的概念 健康保险又称为疾病保险，是指被保险人因患疾病或意外所致伤害时发生的医疗费用支出；或因疾病所致残疾、死亡时；或因疾病、伤残不能工作而减少收入时，由保险人负责补偿或给付保险金的保险。主要包括疾病保险、医疗保险和残疾收入补偿保险。,构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：第一，由于非明显的外来原因造成的；第二，由于非先天的原因造成的；第三，由于非长存的原因造成的。,（二）健康保险的特征1保险期限 健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病保险外，绝大多数为一年期的短期合同。2精算技术 健康保险计算费率是依据发病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间等因素，并以保险金额损失率为基础，同时结合药品价格和医疗费用水平对费率进行调整。3健康保险的给付 分为补偿性给付和定额给付,4经营风险的特殊性 健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。5成本分摊 保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款，以此来分摊成本和降低经营风险。 6合同条款的特殊性。 健康保险条款中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有条款，如体检条款、免赔额条款、等待期条款、既存状况条款、转换条款、协调给付条款等。,7健康保险的除外责任 健康保险的除外责任主要有两方面： 一是因为战争和军事行动造成的损失程度较高，且难以预测。 二是，健康保险只承担偶然发生事故的风险，对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾，不属健康保险的责任。,（三）健康保险的特殊规定1. 免赔额条款。 保险人只负责超过免赔额的部分。2.等待期或观察期条款。 合同成立后保险责任生效之前,即观察期所发生的事故,保险人不负责赔偿。3.比例给付条款 对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。4.给付限额条款 在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。,二、健康保险的种类（一）医疗保险 医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。,医疗保险的主要类型：1普通医疗保险 普通医疗保险主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。2住院保险 由于住院所发生的费用是相当可观的，故将住院的费用作为一项单独的保险。为了控制不必要的长时间住院，这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比 ( 例如 90%) 。,3手术保险 手术保险提供因病人需作必要的手术而发生的费用。这种保单一般是负担所有手术费用。4综合医疗保险 综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗、住院、手术等的一切费用。,（二）疾病给付保险 疾病保险是指以疾病为给付保险金条件的保险。某些特殊的疾病往往给病人带来的是高额的费用支出，例如癌症、心脏疾病等。1. 疾病保险的基本特点(l) 个人可以选择投保疾病保险。作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。(2) 疾病保险条款一般都规定了一个观察期，一般为 180 天 ( 不同的国家规定可能不同 ) 。,(3) 疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且保障程度较高。(4) 保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通常设有宽限期条款。,2. 重大疾病保险（1）按保险期间划分，可以将重大疾病保险分为定期和终身两类。（2）按保险金的给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。,（三）收入保障保险 收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。 收入保障保险一般分为两种：一种是补偿因伤害而致残疾的收入损失；另一种是补偿因疾病造成残疾而致的收入损失。,（四）长期护理保险 长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的健康保险。,【课堂案例展示】,【案例】2012年1月15日晚，某校学生李某由市内返回学校，被一辆机动车从后面撞倒，当即被送往医院抢救。经当地交通管理部门裁决，此次事故是因机动车刹车系统故障而导致的，车主负全部责任。李某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，李某由于被撞落下了轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。 李某所在学校在事故发生前已为在校全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。在车主已经支付了伤残金和全部医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？李某能否因此而获得双份利益？,【分析】首先，吴某