护理查房201704

急性阑尾炎护理查房,2017-04-30姜丽丽,概述,阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变，为外科常见病，以青年最为多见，男性多于女性。临床上急性阑尾炎较为常见，各年龄段及妊娠期妇女均可发病。慢性阑尾炎较为少见。,病因,1.急性阑尾炎（1）梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。（2）感染其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。（3）其他被认为与发病有关的其他因素中有因腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。,病因,2.慢性阑尾炎临床上大致可分为反复发作性阑尾炎和慢性阑尾炎两大类。前者多由于急性阑尾炎发作时病灶未能彻底除去残留感染，病情迁延不愈而致。后者没有急性阑尾炎发作史，症状隐晦，体征也多不确切。,病理类型,急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿,急性阑尾炎的转归,1.炎症消退：单纯性-可消退不复发 化脓性-即使炎症消退但易复发2.炎症局限：阑尾周围脓肿3.炎症扩散：弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，细菌性肝脓肿，感染性休克,临床表现,1.急性阑尾炎（1）腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。（2）胃肠道症状单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。（3）发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。,临床表现,（4）压痛和反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的患者，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。（5）腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比。（6）皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第1012胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。,临床表现,2.慢性阑尾炎（1）腹痛右下腹部疼痛，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻，部位比较固定。多数患者在饱餐，运动，劳累，受凉和长期站立后，诱发腹痛发生。（2）胃肠道反应患者常有轻重不等的消化不良、食欲下降。病程较长者可出现消瘦、体重下降。一般无恶心和呕吐，也无腹胀，但老年患者可伴有便秘。（3）腹部压痛压痛是惟一的体征，主要位于右下腹部，一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现。无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块。（4）体征各种特定的压痛点如麦氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征阳性。,处理原则,（一）手术治疗：1.急性单纯性阑尾炎：条件答应时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必 须仔细观察。2.化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾。3.发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，待36个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。4.高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。,处理原则,（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1.基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2.抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素，头孢霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵，替哨唑）。3.针刺治疗。4.中药治疗。,护理,1、根据不同麻醉，选择适当卧位，如腰椎麻醉病人应去枕平卧612小时，防止脑脊液外漏而引起头痛。连续硬膜外麻醉病人可低枕平卧。2、观察生命体征，每一小时测量血压、脉搏一次，连续测量三次，至平稳。如脉搏加快或血压下降，则考虑有出血，应及时观察伤口，采取必要措施。3、单纯性阑尾炎切除术后12小时，或坏疽性、穿孔性阑尾炎切除术后，如置有引流管，待血压平稳后应改为半卧或低姿半卧位，以利于引流和防止炎性渗出液流入腹腔。,护理,4、饮食：（1）禁忌任何食物的摄入：阑尾炎切除术后，肠道处于低功能状态，须禁食。在手术后2-3天后，如肛门排气，则提示肠道功能开始恢复，此时可给予少量的流质饮食。5-6天后可改为少渣半流质饮食，这段时间内，流质应清淡富于营养，并且要温服，避免将食物粗渣带入流质中摄入。改用少渣半流质饮食时，忌食带鸡肉、火腿以及各种蔬菜的汤类，即使这些食品已经煮得很烂，也须等到手术后10天才能酌情给予。（2）忌油腻食物：即使到了手术后第10天，机体能承受软饭时，也不能过早食入油腻食物,护理,5、术后35天禁用强泻剂和刺激性强的肥皂水灌肠，以免增加肠蠕动，而使阑尾残端结扎线脱落或缝合伤口裂开，如术后便秘可口服轻泻剂。6、术后24小时可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合；老年病人术后注意保暖，经常拍背帮助咳嗽，预防坠积性肺炎；术后切口第3天换药，检查切口有无渗血或感染等，一般术后7天拆线。,病史简介,床号: 46床姓名: 黄厚锦住院号: 0000058971性别:男 年龄:70岁,四史,主诉: 右下腹痛48小时现病史: 患者黄厚锦，性别男，年龄70岁，48小时前无明显诱因出现右下腹部疼痛，胀痛为主，阵发性加剧，无牵拉痛，无呕吐、腹泻，无肛门停止排气排便，无发热，不咳嗽，当时未予治疗，今感腹痛加剧，今日来我院就诊，门诊拟“急性阑尾炎”收住院。,四史,既往史: 患者既往有“高血压”病史2年；有“胃溃疡手术”史20年。否认糖尿病等病史，否认肝炎，肺结核等传染性疾病，否认药物食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。,四史,个人史: 生居原籍,无疫水疫源地接触史及逗留史,无工业废物化学毒物接触史。婚育史: 21岁结婚，育有1子1女，爱人及子女均体健。家族史: 无家族遗传病史可供.,五方面,饮食：少量多餐，口味好排泄：大小便正常睡眠：7-8小时睡眠时间嗜好：无不良嗜好个人生活能力：生活能自理,六心理社会,开朗，无焦虑。,七经济状况与社会支持,经济条件一般，无担忧。,体 格 检 查,T：36.5 P：66次/分 R：22次/分 BP：130/ 90mmHg,体格检查,视：腹部外形平坦，未见腹壁静脉，腹式呼吸 运动，未见肠型及蠕动波，腹部可见陈旧性瘢痕。听：肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。叩：肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛。触：右下腹部压痛阳性，伴肌卫及反跳痛。,实验室检查,实验室检查,实验室检查,影像学检查,CT:阑尾区管状等低密度影，周围见絮状高密度影，阑尾炎可能；盲肠末端管壁结构欠清；双肾囊肿。B超:右下腹管状低回声团（考虑阑尾炎）右下腹积液 。全胸片：两肺纹增多、增粗。心电图：正常心电图。,治疗过程,入院时间 ：2017-04-23 10:21患者入院后完善相关检查，复查腹部彩超提示右下腹管状低回声考虑阑尾炎 ，准备在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，行术前准备。,治疗过程,手术时间: 2017-04-23 15:35 回室： 2017-04-23 16:41 术中诊断: 急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎 。术后处理措施: 抗炎补液治疗， 遵医嘱予吸氧心电监护，术中置入腹腔引流管一根，外露60cm,引流出红色液体，交代相关注意事项，家属及患者表示理解并配合。,治疗过程,2017-04-24 19:10 今为患者术后第一天,一般情况良好,无发热,畏寒,无胸闷气急,无腹胀腹痛,排气未排便,切口疼痛,评分4分。切口轻度红肿,无明显渗出,腹部无压痛,引流管引流出20ml淡红色液体。今指导进少量流质,适当下床活动,以防术后肠粘连,注意观察病情。,治疗过程,2017-04-25 16:13术后第二天，患者无畏寒发热，无腹痛腹胀，切口疼痛缓解,评分3分。肛门排气排便切口压痛，腹部无压痛，腹腔引流管引流出10ml淡红色液体。,治疗过程,2017-04-26 16:13 术后第三天，患者一般情况良好,无发热,畏寒,无胸闷气急,无腹胀腹痛,排气排便正常,切口疼痛有缓解,评分2分,腹部无压痛，腹腔引流减少，予以拔除，肠鸣音正常,患者皮下脂肪较多，为预防感染予以酒精湿敷，抗炎对症治疗,观察病情。,治疗过程,2017-05-01 08:08术后第八天，患者今诉胃纳可，大小便正常，无发热，无咳嗽咳痰。予拆线，交代出院注意事项。,术前护理措施,一.疼痛 ：系阑尾管腔阻塞后扩张，收缩引起的内脏神经反射性疼痛。（04-23）目标：患者疼痛减轻或得到控制。措施：1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的 深呼吸。2.禁食水，减轻腹痛腹胀。3.观察疼痛的性质，部位，程度，及时报告医生。4.控制感染，遵医嘱及时合理使用抗生素。评价：患者主诉疼痛减轻。（04-24）,术前护理措施,二.焦虑 ：与环境陌生及担心手术预后有关。（04-23）目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。 措施：1.多与病人沟通，有针对性的进行心理辅导。 2.介绍病区环境及管床护士，消除对环境的陌生感。 3.帮助同病室患者建立良好的关系。 4.与家属充分沟通，讲解手术可能取得的效果。评价：患者焦虑减轻，能积极配合治疗。（04-24）,术后护理措施,三.知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识。（04-23）目标：患者掌握疾病相关知识。措施： 1.与患者交流，满足基本需求。2.根据患者掌握疾病知识的程度，有针对性的讲解。评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗。（04-24）,术后护理措施,一.疼痛：与阑尾炎症刺激及手术有关。（04-24）目标：患者疼痛减轻或得到控制。措施：1.遵医嘱给予镇痛处理。2.向病人解释引起疼痛的原因，指导病人 避免疼痛的诱发因素。3.密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。4.指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。评价：患者疼痛减轻。（04-26),术后护理措施,三.体温过高：与阑尾炎症有关。（04-24）目标：住院期间患者体温正常。措施：1.物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温。2.加强生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重等观察。3.补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml。4.促进舒适：高热者绝对卧床休息； 口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染； 皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等； 室温适宜，环境安静，空气流通； 心理护理。评价：患者体温正常 。（04-26）,术后护理措施,四.自理能力下降：与术后切口疼痛有关，放置引流管有关。（04-24）目标：患者的需求得到满足。措施：1.满足患者日常生活需要。2.按时巡视病房，及时发现患者的需求。3.鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主动性。评价：患者住院期间需要得到满足。（04-30）,术后护理措施,五.舒适的改变：与切口疼痛，放置引流管有关。（04-24）目标：患者术后不适程度减轻，得到较好的休息。措施：1.提供