合理输血与自体回输

合理输血与自体血液回收,血液 人类赖以生存的互救资源, 也是重要的战略物资,Denis 1667年冬,法国 路易14国王的著名御医 为了镇静 给一例狂躁型精神病人 输入小牛的血液 输血后很快死亡,人类输血第一例,人只能输人血！,Gesellius1873-Poland 揭示： 半数以上的患者 在接受输血后很快死亡。,Karl奥地利病理学家-1900 发现了ABO血型的存在,Lewisohn美国 随后试验成功了抗凝剂， 开始了真正意义上的临床输血。,Karl 也因此获得了 1930的诺贝尔生理学奖。,1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型，并把异体输血用于医学 Lewisohn美国随后试验成功了抗凝剂，开始了真正意义上的临床输血。,保障外科手术患者的安全,促进外科学的发展,是现代医疗抢救和治疗疾病必不可少的手段之一,血源传播性疾病,影响患者的免疫力导致并发症、感染率和死亡率增加,Karl 也因此获得了 1930的诺贝尔生理学奖。,患者面临的风险-血源传播性疾病,卫生部2006年统计结果显示，尽管近年来随着乙肝疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率较1992年的9.75%明显降低，但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人。,特殊人群中丙肝病毒携带者达70%，有90%的丙肝是由输血传播的，输血后丙肝发病率高达10-20%,患者面临的风险-血源传播性疾病,由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生,中华人民共和国献血法,全国人大通过1998.10.1实施法律形式规定无偿献血制度政府职责、公民权利、义务、采供机构、医疗机构责任、违法采供血处罚倡导无偿献血，保障献血员身体健康，保障输血安全,1998年10月1日实行的中华人民共和国献血法 简称献血法卫生部1999年元月下发了医疗机构临床用血管理办法（试行）,血液 = 血容量 血液 = 补品（营养血） 全血不全 新鲜血不“鲜” 保险血不保险 成份输血（缺什么补什么）最合理,认识输血,我们面临的危机-血源短缺,总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”,影响对患者的救治,背景,国内：红细胞用量约4000吨/年；全球：约34，000吨（8500万单位）/年；现实：手术量持续增加，血液供需矛盾愈加凸显；输血导致的社会和安全问题也日益严重。 学习好输血相关知识十分必要!,指保存期内的全血输入人体24h后 RBC存活70%而言ACD血21d 粒细胞需在 8 h内应用 血小板需在 12 h内应用 凝血因子需在 24 h内应用,新鲜血的含义,扩容效果并不理想 全血的血浆增量效力仅76% 输全血后血液粘滞度增加,危险因素多 红细胞抗原系统 200个！ 过敏反应和异型血、污染血误输等。 免疫抑制,血液制品 不宜单纯用于血浆扩容,血债是否需要血偿还 ？,外科手术过程中出血不可避免,患者面临的风险-免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率 Chest 2001; 119: 1461-1468加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008; 109:9513输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006; 46: 1478-1483,异体血不良后果,越来越多的证据表明，对于需要输血的正在接受外科手术的患者，异体输血对其免疫系统影响很大。输血相关免疫抑制可导致在创伤和外科手术后， 输血患者的感染发生率增加。,来源：,异基因血 远离的原因,疾病传染的风险 (HIV, 肝炎, 克雅氏病， 南美锥虫病，SARS etc.)免疫抑制 与血管内溶血相关的同种免疫风险输血反应血液供应短缺低品质 (NO, 2,3-DPG, ATP损害导致棘球状红细胞)预后差被低估的高成本,明确输血目的,提高血容量可通过输液增加(晶体或胶体)加快伤口的愈合通过补充能量和蛋白实现增加携氧能力唯一真正的适应症,围术期输血指南解答的问题,围术期输血（血制品）管理及相关治疗什么时候输血？（指征）输什么？（成分）怎么输？（自体、异体）,中华医学会麻醉学分会制定强调围术期应输血目标管理,我们能采取的应对措施,一、严格掌握输血指征二、积极纠正 贫血三、采取多种措施减少出血四、增加自体输血比例 1、术前储备自体血 2、急性等容血液稀释 3、术中/术后血液回收,一、严格掌握输血指征,教科书 概 论,二、输血适应证 1.大量失血 2.贫血或低蛋白的血症 3.重症感染 4.凝血异常,贫血情况下机体的代偿机制,在出血得到控制和心功能良好的前提下，6-7g/dl的血色素可得到机体的代偿心输出量增加冠脉血流量增加血液粘度下降氧耗下降氧释放增加,Corwin HL, Hebert PC. Physiology of anemia and red blood cell transfusion. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds. Perioperative Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2006:chap 6.,能否降低红细胞的输注起点?,Hb 7.0 g/dL-9.0 g/dL 可保证危重症患者的组织灌注无合并疾病的患者在非应激状态下可耐受 5.0 g/dL以上的血色素 冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率过快,N Engl J Med. 1999;340:409-417Anesthesiology. 2000;92:1646-1652,2000年卫生部输血指南,Hb100 g/L 不输血Hb70 g/L 输血70g/L Hb 60 % 去除血浆 90-98% 白血球 清除 60 %血小板 “ 93 %游离血红蛋白 “ 99 %钾 “ 98 %肝素 “ 99 %凝血酶原 “ 97 %,2/14/2011 21,血液处理结果：C.A.T.S, 浓缩红细胞的HCT（PRC） 60-65% （血库标准） 去除血小板 80-90% 去除白细胞 50% 去除血浆 90-98% （包括所有可溶成分/污染物） 消除脂肪（非乳化 ） 100%完全 高RBC回收率（无细胞流失） 90-95% 去除细胞残骸 95%,去除非乳化脂肪, C.A.T.S完全去除非乳化脂肪 防止脂肪栓塞,清洗程序-1,自体血回输基本步骤：从手术部位负压吸引血液对采集的血液进行抗凝在将血液收集到储血罐中通过离心和添加生理盐水对血液进行处理清除废液将清洗过的红细胞重新输注到患者体内,生理盐水 容器 血袋 肝素,手术部位,废液袋,术中自体血回输流程,生理盐水,再输入,术野血,盐水加血的收集,废液,分离加清洗,洗涤红细胞PRC,生理盐水,由于采取了3个处理步骤： 浓缩红细胞（RBC）很容易得到 由于没有残余血液，浪费小 对处理血液量要求少 可以得到一个高质量终产品, 可以应用自体血回输的手术 创伤 心脏手术 血管手术 骨科手术移植手术,自体血回输-适应症, 减少异体血液产品带来的风险 - 细菌，病毒传播 - 输血反应 - 污染 - 血液产品在储存过程中的溶血 - 自身免疫反应 对于不接受异体血液产品的基督人士是一个稳妥的替代 方案。,自体血回输-适应症,自体输血-禁忌症, 败血症 - 收集的产品中有较多细菌 - 由于微生物的再次引入，可能出现患者的感染加剧 污染 - 肠道内容物，人粪尿和羊水能导致败血症 - 聚烯吡酮磺，过氧化氢 - 抗生素，水，纤维蛋白胶和止血剂对于血液来说都是危险因素 凝血障碍 - 在洗涤的细胞缺