常见疾病的通气策略1陶建平

常见疾病的通气策略,广州市儿童医院 PICU 陶建平,呼吸支持已广泛用于小儿呼吸衰竭的抢救儿科中目前应用最为成熟和广泛的呼吸支持方法为经气管插管常频机械通气应用机械通气的是否正确与合理，与治疗效果密切相关,机械通气的目的,改善通气促进换气防治呼吸肌肉疲劳气道保护我们可根据以上目的来决定是否需要进行机械通气,PICU一隅,感染科里的ICU,来自绵竹的小伤员,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (1),呼吸系统NRDS、MAS及各种感染性肺炎所致呼吸衰竭ARDS肺水肿肺出血各种原因窒息、心跳呼吸骤停重症哮喘儿科以呼吸系统疾病最多,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (2),中枢神经系统疾病早产儿原发或继发性呼吸暂停颅内感染所致中枢性呼衰药物中毒所致呼吸抑制,颅内感染所致中枢性呼衰的患儿,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (3),神经肌肉疾病感染性多发性神经根炎脊髓灰质炎重症肌无力合并呼吸肌麻痹,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (4),循环系统循环衰竭(休克)新生儿持续胎儿循环,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (5),呼吸肌疲劳由于小儿呼吸系统生理特点所决定，在各种原因致呼吸肌做功增加，能量供应相对或绝对不足的情况下，极易出现呼吸肌疲劳，这种现象在婴幼儿更为突出，因此作为应用呼吸机的一项指标提出，有利于指导临床把握上机时机呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变得浅、快，甚至出现矛盾呼吸。新生儿及小婴儿常可见到周期性呼吸及呼吸暂停,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (6),预防性应用心脏、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手术后，短时间内继续应用机械通气，以减轻呼吸、循环负担，预防呼衰的发生,呼吸机参数的设定,呼吸机参数的设定(包括初调及复调)应根据不同的疾病，不同的通气目的来调整无肺部疾患的机械通气有肺部疾病的机械通气,ARDS机械通气策略,ARDS的肺保护性通气策略,小潮气量(67ml/kg)尽量低的氧浓度高PEEP值低通气频率反吸呼比不可为取得所谓“满意”的血气值而以较高参数值做代价,对ARDS患者实施机械通气时气道平台压不超过30cmH2O，限制气道平台压比限制潮气量更为重要气道平台压仅出现于定容通气,PEEP的选择,ARDS广泛肺泡塌陷可导致顽固的低氧血症部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症适当水平PEEP避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤，,压力-容积曲线（P-V曲线）,PEEP的选择根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定,？,最佳PEEP的概念,最大限度地改善肺顺应性使肺内分流小于心排出量的15%PaO2/FiO2300mmHg的PEEP水平,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008,肺保护性通气策略的实施VT=6ml/kgPplat 30cmH2O维持SaO2/ SpO2在8895%即可推荐因FiO2值不同而设置PEEP值,肺复张,肺复张手法控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3050sPEEP递增法在限制气道峰值压4045cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 达到3040cmH2O ，然后再逐渐降低PEEP ，每次调整PEEP 后，维持30s60s压力控制法(PCV法)采用压力控制通气， 首先将PEEP 增加到20cmH2O ，然后将压力控制水平增加到045cmH2O ，维持30s60s,允许性高碳酸血症(Permissive hypercapnia， PHC),由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.010.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH7.257.30)避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺损伤加重一般认为pH7.20是可以接受的如低于此值，应适当少量补碱对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌,肺保护策略机械通气的负面影响,高碳酸血症可导致颅内压升高肺动脉高压心肌收缩力下降肾脏血流减少以内生儿茶酚胺释放小潮气量、低平台压通气还可能导致肺膨胀不全，不得不依赖更高的FiO2和PEEP,其他常用通气模式,反比通气(inverseratioventilation，IRV)其目的是通过缩短呼气时间，增加FRC反比通气的并发症包括内源性PEEP过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等,压力控制或