《护理学基础》执业考辅导 第14节 病情观察和危重病人的抢救技术.ppt

第14节病情观察和危重病人的抢救 危重病人是指病情危重随时可发生生命危险的病人 一 病情观察和危重病人的支持性护理二 抢救室的管理与抢救设备三 吸氧法四 吸痰法五 洗胃法六 人工呼吸机使用法 一 病情观察和危重病人的支持性护理 一 病情观察1 一般情况 1 面容与表情 急性病容 慢性病容 2 饮食与营养 3 姿势与体位 腹痛 昏迷 4 皮肤与黏膜 5 休息与睡眠 6 呕吐 7 排泄物 近4年执业考真题 2013年专业实务020 患者男 39岁 近日来咳嗽 食欲减退 四肢无力 入院时患者面色晦暗 消瘦 结核菌检查结果为阳性 诊断为肺结核 患者呈现的面容属于A 急性病容B 慢性病容C 病危面容D 二尖瓣面容E 贫血面容 答案 B 一 病情观察和危重病人的支持性护理 一 病情观察2 生命体征 1 体温的变化 2 脉搏的变化 3 呼吸的变化 4 血压的变化 一 病情观察和危重病人的支持性护理 一 病情观察3 意识状态 1 嗜睡 2 意识模糊 3 昏睡 4 昏迷 浅昏迷 深昏迷的区分 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射 咳嗽反射存在 生命体征无明显变化 可有大小便失禁或潴留 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激无反应 近4年执业考真题 2014年专业实务087 患者男 29岁 因车祸急诊入院 患者意识丧失 无自主动作 压迫眼眶有躲避反应 此时患者的意识障碍属于A 深昏迷B 浅昏迷C 嗜睡D 昏睡E 谵妄 答案 B 一 病情观察和危重病人的支持性护理 一 病情观察4 瞳孔 1 瞳孔的形状及大小1 正常瞳孔 2 5 5mm2 异常瞳孔 双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药 吗啡 氯丙嗪等药物中毒双侧瞳孔扩大 常见于颅内压增高 颅脑损伤等瞳孔不等大 脑肿瘤 脑疝等 5 二 危重病人支持性护理 补充营养和水分 保持引流通常 维持排泄功能 加强临床护理 眼睑不能自行闭合 凡士林纱布覆盖 二 抢救室的管理与抢救设备 一 抢救室的管理急诊室和病区均应设抢救室 急诊室应设有单独抢救室 病区抢救室应靠近护士办公室 抢救物品 器械应严格执行 五定 制度 做到完好率达到100 二 抢救室的设备 三 吸氧法 2 氧气成份 氧浓度和氧流量的换算方法 3 氧气筒内氧气可供时数计算公式 5 吸氧法 氧气吸入法是常用的抢救措施之一 是指通过给氧提高病人的动脉血氧分压 PaO2 和动脉血氧饱和度 SaO2 预防和纠正各种原因引起的缺氧状态 1 缺氧程度的判断 4 供氧装置 1 缺氧程度判断 吸氧适应症 当病人PaO2低于6 6kpa时 应给与吸氧 二 氧气筒与氧气表装置 1 氧气筒 为圆柱形无缝钢筒 筒内高压达150kg cm2 容纳氧气约6000L 在筒的顶部有一总开关 可控制氧气的流出 顶部的侧面有一气门 可与氧气表相连 是氧气自筒中输出的途径 二 氧气筒与氧气表装置 2 氧气表 由压力表 减压器 流量表 湿化瓶 安全阀组成 压力表可测知氧气筒内的压力 以kg cm2表示 减压器可将来自氧气筒内压力减低至2 3kg cm2 0 2 0 3Mpa 使流量平稳 保证安全 流量表测量氧气每分钟的流出量 用L min表示 以浮标上端平面所指刻度读数为标准 湿化瓶内盛蒸馏水或冷开水1 3 1 2 用来湿化氧气 以免呼吸道黏膜受到干燥气体的刺激 安全阀的作用是当氧气流量过大 压力过高时 内部活塞自行上推 使过多的氧气由四周的小孔流出 以保证用氧安全 二 氧气筒与氧气表装置 3 装表法 将氧气表装在氧气筒上 以备急用 先将氧气筒安置在氧气支架上 打开总开关放出少量氧气吹去气门处灰尘 将氧气表接在氧气筒的气门上 略向后倾斜 用手初步旋紧螺帽 再用扳手旋紧 使氧气表垂直于地面 直立于氧气筒旁 连接湿化瓶 关闭流量表开关 打开总开关 再开流量表 检查氧气流出通畅 无漏气 关闭总开关及流量表 备用 3 氧气枕供氧装置 氧气枕为一长方形橡胶枕 病人头部枕于氧气枕上 借重力使氧流出 适用于急救和转运病人 使用过程中 湿化瓶要垂直放稳 新的氧气枕内有滑石粉 用前须反复冲洗 直至洗净为止 否则会引起吸入性肺炎 甚至窒息 5 吸氧法 双侧鼻导管吸氧法 单侧鼻导管吸氧法 鼻塞法 面罩法 头罩法 氧气帐法 附图 附图 准备 目的 方法 注意事项 目的 1 提高血氧含量及动脉血氧饱和度 2 纠正各种原因引起的缺氧 单侧鼻导管吸氧法操作步骤 停用氧气 整理记录 插管固定 连管调节 清洁鼻腔 核对解释 插管固定 鼻导管蘸水湿润并检查是否通畅 测量插管长度 鼻尖至耳垂的2 3 轻轻插入 无呛咳 用胶布分别固定于鼻翼和面颊部 安全别针固定胶管 向病人及家属说明用氧期间不可自行调节流量 停用氧气 拔出鼻导管 关闭流量表 再关总开关 重开流量表 放出表内余气 再关闭流量表 帮助病人清洁鼻部 嘱休息整理用物归位 记录停用氧气时间 鼻塞法 将鼻塞连接在供氧装置胶管上 检查是否通畅 调节好流量 轻轻插入鼻孔 固定 鼻塞大小以塞住鼻孔为宜 适用于长期吸氧的病人 将面罩连接在供氧装置上 流量调至6 8L min 将面罩置于病人口鼻部 固定 面罩法 将氧气接于头罩氧气进孔处 将病人头置于头罩内 适用于新生儿 婴幼儿供氧 头罩与病人颈部之间要保持适当距离 防止呼出的二氧化碳再次吸入 长期给氧不会产生氧中毒 头罩法 氧气帐法 将氧气接于氧气进孔处 将病人头胸部置于氧气帐内给氧 因设备复杂 造价高 仅用于烧伤和新生儿抢救 注意事项 1 严格遵守操作规程 注意用氧安全 切实做好 四防 即 防震 防火 距火源至少5m 防热 距离暖气1m以上 防油 氧气表及螺旋口上勿涂油 避免引起燃烧 2 为保证用氧安全 使用氧气时 应先调节流量而后应用 停用氧气时应先拔出鼻导管 再关闭氧气开关 中途改变流量时 先将氧气和鼻导管分离 调节好流量后再连接上 以免大量氧气突然冲入呼吸道 损伤肺组织 用氧过程中注意观察病人缺氧改善情况及用氧装置是否完好 3 氧气筒内氧气不可用尽 压力表指针降至0 5MPa 即不可再用 以防灰尘 杂质进入氧气筒内 再次充气时引起爆炸 未用或已用空的氧气筒 应分别悬挂 满 或 空 的标志 分开存放 以便及时调换 并避免急用时搬错而影响抢救速度 1 氧气成份与吸氧浓度 给氧时 浓度低于25 无治疗价值 在常压下吸入40 60 的氧是安全的 高于60 的氧浓度 持续吸入时间超过1 2天 则会发生氧中毒 表现为眩晕 恶心 烦躁不安 面色苍白 进行性呼吸困难等 对慢性呼吸衰竭 缺氧和二氧化碳潴留并存者 应低流量 低浓度持续给氧 因此类病人呼吸中枢兴奋性主要靠缺氧维持 对二氧化碳刺激已不敏感 若吸入高浓度氧 解除缺氧对呼吸中枢的刺激作用 可使呼吸中枢兴奋性降低 甚至呼吸停止 4 氧浓度和氧流量的换算方法 2 氧浓度和氧流量的换算方法 公式为 吸氧浓度 21 4 氧流量 L min 4 氧浓度和氧流量的换算方法 氧浓度与氧流量对照表 近4年执业考真题 2011年专业实务068 患儿 3岁 高热惊厥 在急诊科经止惊 给氧等紧急处理后 情况稳定 欲送儿科病房做进一步治疗 运送过程中最适宜的供氧装置是A 氧气筒B 氧气枕C 中心管道D 人工呼吸机E 简易呼吸器 答案 B 近4年执业考真题 2012年专业实务041 吸氧时流量为3L min 其氧浓度为A 29 B 33 C 37 D 41 E 45 答案 B 近4年执业考真题 2012年专业实务077 患者男 56岁 因肺心病需要吸氧 错误的操作是A 插管前用湿棉签清洁鼻孔B 插管前检查导管是否通畅C 先调节好流量再插管D 给氧期间不可直接调节氧流量E 停用氧气时先关流量开关 答案 E 近4年执业考真题 2013年专业实务023 患者男 50岁 以外伤入院治疗 在用氧过程中 家属私自将鼻导管氧流量调至10L min 15分钟后患者继之出现烦躁不安 面色苍白 进行性呼吸困难等表现 该患者最可能出现A 肺水肿B 肺不张C 肺气肿D 氧中毒E 心力衰竭 答案 D 四 吸痰法 吸痰法是用负压吸引的原理 经口 鼻或人工气道吸出分泌物 保持呼吸道通畅的一种方法 适用于无力咳嗽 排痰的病人 如新生儿 危重 昏迷 麻醉未清醒 气管切开的病人 1 电动吸引器吸痰法 2 中心负压吸引装置吸痰法 3 注射器吸痰法 清除病人呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 防止窒息和吸入性肺炎等并发症 改善肺通气 促进呼吸功能 观察记录 冲管消毒 抽吸痰液 试吸检畅 安置体位 检查调压 核对解释 电动吸引器吸痰法 检查调压 检查吸引器电压与电源电压是否相符 接通电源 打开开关调节负压 成人为40 0 53 3kpa 小儿 40kpa 抽吸痰液 一手将吸痰管末端折叠 以免负压损伤黏膜 另一手用无菌持物钳夹持吸痰管插入口咽部 放松折叠处 进行吸痰 先吸净口咽部分泌物 再吸出气管内分泌物 抽吸时动作要轻柔 敏捷 左右旋转 从深部向上提拉 吸净分泌物 每次吸痰时间应小于15秒 以防缺氧 口腔吸痰有困难时 可由鼻腔吸引 冲管消毒 每次吸痰管退出后 应立即抽吸等渗盐水冲洗吸痰管 以免导管堵塞 吸痰结束 关闭吸引器开关及电源开关 取下吸痰管放入盛有消毒液的筒中 将压力表和贮液瓶装置插入墙壁中心负压吸引装置插孔内 连接导管 打开开关 调节负压 检查吸引性能 管道有无漏气 是否通畅 具体吸痰的方法和要求同电动吸引器吸痰法 中心负压吸引装置吸痰法 用50 100ml注射器连接吸痰管抽吸痰液 适用于家庭或无吸引装置 吸引器的紧急情况 注射器吸痰法 注意事项 1 密切观察病情2 如为昏迷病人 可用压舌板或开口器先将口启开 如为气管插管或气管切开病人 需经气管插管或套管内吸痰 应严格无菌操作 如为口腔吸痰有困难 可由鼻腔插入吸引 3 吸痰管的选择应粗细适宜4 吸痰是负压调节适宜 插管过程中 不可打开负压5 吸痰前后 应增加氧气的吸入 且每次吸痰时间应小于15秒 以免造成病人缺氧6 严格无菌操作 吸痰所用物品应每天更换1 2次 吸痰导管应每次更换 并做好口腔护理7 如病人痰液粘稠 可协助病人更换体位 配合叩击 雾化吸入等方法 使之易于吸出8 储液瓶内的吸出液应及时倾倒 一般不应超过瓶的2 3 五 洗胃法 准备 操作步骤 洗胃法是让病人口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内灌入洗胃溶液反复冲洗并排除胃内容物的方法 注意事项 常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物 目的 解毒清除胃内有毒物或刺激物 减少毒物吸收 6h内效果最好 减轻胃黏膜水肿清除幽门梗阻病人胃内滞留食物 减轻胃黏膜充血水肿 为手术或某些检查做准备如食管下段 胃 十二指肠术前准备 口服催吐法 自动洗胃机洗胃法 电动吸引器洗胃法 漏斗胃管洗胃法 五 洗胃法 口服催吐法 观察记录协助病人漱口 整理用物 记录洗胃时间 洗胃液的名称 量及呕吐物的性质 颜色 气味 量及病人的一般情况等 必要时留取标本送检 适用于清醒合作的病人 核对解释携用物至床旁 核对解释 说明目的 取得合作 安置体位病人取坐位 戴围裙 污水桶放于病人坐位前 口服催吐嘱病人自饮大量灌洗液后引吐 不易吐出时 用压舌板压其舌根引吐 如此反复 直至吐出的灌洗液澄清无味 漏斗胃管洗胃法操作步骤 漏斗胃管洗胃法是利用虹吸原理 将洗胃液灌入胃内后再引出的方法 病人准备 插胃管 同自动洗胃机洗胃法 将漏斗放置低于胃部水平的位置 挤压橡胶球 抽尽胃内容物举漏斗高过头部 坐位时 约30 50cm 将灌洗液缓慢倒入漏斗300 500ml 当漏斗内尚余少量液体时 迅速将漏斗降至低于胃部的位置 倒置于污水桶内 利用虹吸原理引出胃内灌洗液 反复灌洗至流出液澄清无味 整理用物 记录 电动吸引器洗胃法 电动吸引器洗胃法利用负压吸引原理进行洗胃的方法 接通电源后 检查吸引器功能 调节负压为13 3kpa左右 夹闭导管 输液瓶内倒入灌洗液 将瓶挂于输液架上 病人准备 插胃管 同自动洗胃机洗胃法 将输液管与病人胃管相连 打开吸引器 先吸出胃内容物 打开输液导管 使液体流入胃内300 500ml 夹闭导管 打开吸引器 负压保持在100mmHg左右 吸出灌洗液 如此反复至洗出液澄清无味为止 拔管整理同自动洗胃机洗胃法 调节夹 自动洗胃机洗胃法操作步骤 先按 手吸 键 吸出胃内容物 必要时留取标本送检 再按 自动 键 开始对胃进行自动冲洗 待吸出的液体澄清无味后 按 停机 键 机器停止工作 附图 常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物 禁忌药物 注意事项 1 急性中毒病人应立即采取口服催吐法进行洗胃 插管动作要轻柔 迅速 切勿损伤食道黏膜或误入气管 2 中毒物质不明时应抽取少量胃内容物 洗胃前 送检 洗胃溶液可选用温开水或等渗盐水 待毒物性质明确后 再选用拮抗剂进行洗胃 3 洗胃过程中注意观察病人的呼吸 脉搏 神志变化 倾听病人主诉 每次灌入量以300 500ml为宜 灌入量与引出量需平衡 如病人感到腹痛 引出液体呈血性或出现休克 应立即停止洗胃 4 幽门梗阻病人洗胃宜在饭后4 6小时或空腹时进行 洗胃时 需记录胃内潴留量 以了解梗阻情况 5 吞服强酸 强碱等腐蚀性物质则禁忌洗胃 消化道溃疡 食管狭窄 食管静脉曲张 胃癌等病人禁忌洗胃 昏迷病人洗胃应谨慎 近4年执业考真题 2011年专业实务115 患儿女 10岁 约半小时前误服农药 被急送入院 现意识清醒 能准确回答问题 护士首选的处理方法是A 口服催吐B 注洗器洗胃C 漏斗胃管洗胃D 电动吸引器洗胃E 自动洗胃机洗胃 答案 A 近4年执业考真题 2013年专业实务094 为敌百虫中毒患者进行洗胃时 禁用的洗胃液是A 温开水B 生理盐水C 蛋清水D 高锰酸钾液E 碳酸氢钠溶液 答案 E 近4年执业考真题 2014年专业实务073 患者男 60岁 因巴比妥中毒急诊入院 立即给予洗胃 应选择的灌洗溶液是A 蛋清水B 牛奶C 高锰酸钾溶液D 硫酸铜E 硫酸镁 答案 C 六 人工呼吸器使用法 简易呼吸器 人工呼吸机 使用人工呼吸器进行人工呼吸是抢救各种原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭病人的最有效方法之一 目的 准备 操作步骤 注意事项 目的 1 维持和增加机体通气 换气功能 2 纠正低氧血症 3 手术病人麻醉期间的呼吸管理 一 简易呼吸器操作步骤 核对解释安置体位畅通气道扣紧面罩挤压气囊 携用物至床旁 确定病人 说明目的 取得合作 平卧 项下垫枕 清除上呼吸道分泌物或呕吐物 松解衣领 腰带 病人头后仰拖起下颌 扣紧面罩 不漏气 每次挤压可有500 1000ml空气进入肺内 婴幼儿以胸廓隆起为宜 速率16 20次 min 反复而有规律的进行 有自主呼吸者应在吸气时挤压气囊 14 59 开机前准备 调节呼吸机各个预置参数 呼吸频率 R 10 16次 分 每分钟静息通气量 VE 8 10L min 吸呼比为1 1 5 1 3 0 开机 呼吸机与患者气道紧密相连 面罩法 气管插管法 气管切开法 观察病情及呼吸机运行情况 根据需要调节呼吸机各参数 湿化 排痰 采用加温湿化器将水加温后产生蒸气 混进吸入气体 同时起到加温加湿作用 二 人工呼吸机 注意事项 1 严密观察病情变化 观察生命体征 尿量 意识状态 心肺功能 是否有自主呼吸及呼吸机是否与之同步等 了解通气量是否合适 通气不足 因二氧化碳潴留 患者皮肤潮红 烦躁不安 多汗 血压升高 脉搏加快 表浅静脉充盈消失 通气过度 患者出现昏迷 抽搐等碱中毒的症状 通气合适 吸气时能看到胸廓起伏 肺部呼吸音清晰 生命体征较平稳 2 观察呼吸机工作情况 检查呼吸各管道连接是否紧密 3 保持呼吸道通畅 4 监测病人血气分析及电解质变化 预防和控制感染 近4年执业考真题 2013年专业实务040 患者男 55岁 因频发室性早搏入院 如厕时突然倒地不省人事 颈动脉扪不到搏动 未闻及呼吸音 双侧瞳孔散大 此时应立即采取的措施是A 平卧保暖B 氧气吸入C 心肺复苏D 心电监护E 建立静脉通路 答案 C 考题训练 1 患者 女性 35岁 与家人争吵后服下敌敌畏 洗胃时每次灌入的溶液量为A 100 200mlB 200 300mlC 300 500mlD 400 600mlE 500 800ml 答案 C 2 下列哪种药物中毒时需忌吃脂肪类食物A 盐酸B 氢氧化钠C 磷化锌D 来苏水E 苯酚 答案 C 3 使用简易呼吸器时 挤压呼吸气囊的频率和每次挤压的气体量为A 16 20次 分 500 1000mlB 16 20次 分 300 500mlC 12 16次 分 300 500mlD 12 16次 分 500 1000mlE 10 12次 分 500 1000ml 答案 A 4 关于电动吸引器吸痰的操作方法 错误的是A 成人吸痰负压为40 0 53 3KPa 300 400mmHg B 插管时 不能带有负压C 先吸气管内分泌物 再吸口腔内分泌物D 导管退出后 应用生理盐水抽吸冲洗E 吸痰前 先用生理盐水试吸 答案 C 5 护士为患者洗胃过程中若发现有血性液体流出 应立即采取的护理措施是A 停止操作并通知医生B 减低洗胃吸引压力C 更换洗胃液 重新灌洗D 灌入止血剂 以止血E 灌入蛋清水 保护胃粘膜 答案 A 6 幽门梗阻病人洗胃时间应选择在A 饭前半小时B 饭前1小时C 饭前2小时D 饭后1 3小时E 饭后4 6小时 答案 E 7 王女士因慢性阻塞性