门静脉高压症病人的护理

门静脉高压症病人的护理 Portal hypertension 解剖与生理概要 正常门静脉压约 1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)之间，平均 1.76kPa(18cmH2O)左右；肝静脉压 0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)。 门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。 肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量 1500ml/min，约是心输出量的20%-25%。 门静脉特点 位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）； 与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支； 门静脉特点 无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。 门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。 定义与分类 门静脉压力超过 24cmH2O或 2.35kPa时称门静脉高压症（ portal hypertension=PH); 临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状； 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。 肝内型门静脉高压症 窦前阻塞 -血吸虫病性肝纤维化 窦型 -肝炎后肝硬化 窦后阻塞 -肝炎后肝硬化 肝炎后肝硬化 （ 1）增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻； （ 2）位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高 8-10倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支； 病因 肝前型常见病因是肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。 肝后型常见病因有 Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。 肝前型门静脉高压症 单纯脾静脉栓塞多继发于胰腺炎或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著，称左侧门静脉高压症。 肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好。 Budd-chiari综合征 定义：肝静脉和 /或肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征； 肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症，典型表现为右上腹疼痛、肝肿大和腹水； 肝上下腔静脉阻塞属肝后型门静脉高压症，伴有下腔静脉高压时，可出现躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿等； 病因 在欧美多数是由于肝静脉栓塞（真性红细胞增多症、抗凝血酶 III缺陷）； 在亚洲或欧美的亚裔人多数是由于肝上下腔静脉和肝静脉的隔膜形成、狭窄、闭锁； 肿瘤或感染性病变等侵犯或压迫肝静脉或肝段下腔静脉 检查方法 彩色多普勒超声：肝静脉和下腔静脉的通畅情况、血流方向和特征； MRI 下腔静脉和肝静脉造影： 肝活检 治疗方法 抗凝治疗与溶栓治疗：肝静脉未完全闭塞者 介入治疗：隔膜型 手术治疗：门体分流、切开下腔静脉直视下根治性清除病灶、肝移植 病理生理 脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 门静脉高压性胃病 肝性脑病或门体性脑病 交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张 -继发性痔； 脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张 -前腹壁静脉曲张（海蛇头）； 腹膜后的小静脉扩张、充血 -腹膜后出血； 交通支扩张 -食管下段、胃底区 离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，受门静脉高压的影响最早、最显著； 距食管、胃交界处 5cm长的远端食管静脉主要位于固有层而不是在粘膜下层； 肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎； 坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高； 腹水 门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加静脉端血管内液体外流； 肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降； 淋巴液生成增加； 中心血流量降低，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留； 临床表现 症状：（ 1）脾肿大、脾功能亢进；（ 2）呕血或黑便；（ 3）腹水；（ 4）非特异性全身症状；（ 5）肝昏迷 体征：（ 1）脾大；（ 2）黄疸；（ 3）腹水；（ 4）慢性肝病体征如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等；（ 5）前腹壁静脉曲张；（ 6）肝触诊； 化验检查：（ 1）血象；（ 2）肝功能检查；（ 3）凝血像；（ 4）肝炎系列；（ 5） AFP测定 辅助检查 腹部超声检查与多普勒超声 食管吞钡 X线检查 腹腔动脉造影 肝静脉造影 外科治疗目的 紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血； 消除脾功能亢进及脾肿大； 消除或减轻顽固性腹水； Child肝功能分级 A B C血清胆红素（ umol/L) 小于34.2 34.2-51.3 大于51.3血浆清蛋白 (g/L) 大于35 30-35 小于30腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重、昏迷营养状态 优 良 差、消耗性食管胃底曲张静脉破裂出血 非手术治疗：肝功能储备 Child C级的病人。初步处理 -输血、输液、抗休克； 药物治疗；内镜治疗；三腔管压迫止血；经颈静脉肝内门体分流术（ TIPS） 手术治疗：肝功能储备 Child A或 B级的病人。 根治性方法 -肝移植； 姑息性方法 -分流术或断流术； 药物治疗 垂体后叶素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸垂体后叶素（可力新） -受体阻滞剂 -普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔 生长抑素 -奥曲肽和施他宁 血管扩张剂 硝酸甘油和 5-单硝基异山梨醇酯 内窥镜治疗 -对食管静脉 硬化剂注射：主要并发症是食管潰疡、狭窄或穿孔。 套扎法： 三腔管压迫止血 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的； 适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人； 构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。 三腔管用法 先向两个气囊各充气约 150ml,气囊充盈后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入 50-60cm，抽得胃内容为止。 先向胃气囊充气 150-200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。 三腔管用法 观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气 100-150ml（压力 10-40mmHg)； 放置三腔管后，应抽出胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，出血已基本控制。 通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。 三腔管压迫止血注意 病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎； 严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息； 一般放置 24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察 12-24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出； 放置时间不宜持续超过 3-5天，每隔 12小时，应将气囊放空 10-20分钟；如有出血即再充气压迫。 三腔管的缺点 使 80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血； 即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其并发症的发生率有10%20%，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。 TIPSS 适应征：急性静脉曲张出血手术高危病例、急诊或长期硬化剂治疗失败病例、胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血病例及难治性腹水病例； 绝对禁忌证：进行性肝功能不全、多囊肝、门静脉血栓形成和肝上方下腔静脉梗阻； 相对禁忌征：心力衰竭、凝血病、肝细胞癌和脓毒症； 急诊手术适应证 非手术治疗治疗（包括内窥镜硬化剂治疗或套扎术）无效，曲张静脉持续出血； 长期硬化剂治疗无效； 胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血，且急诊药物治疗无效； 非手术治疗 48小时未控制急性出血即认为治疗无效； 门体分流术 非选择性分流：（ 1）门 -腔静脉端侧分流术；（ 2）门 -腔静脉侧侧分流术；（ 3）肠系膜上 -下腔静脉“桥式”分流术；（ 4）中心性脾 -肾静脉分流术； 选择性分流：远端脾 -肾静脉分流术 限制性分流：（ 1）限制性门 -腔静脉分流（侧侧吻合口控制在 10mm）；（ 2）限制性门 -腔静脉“桥式”分流（桥式人造血管口径为 8-10mm） 非选择性门体分流术缺点 肝性脑病发生率高达 30%50%，易引起肝衰竭； 破坏第一肝门的结构，为日后肝移植造成困难； 术后血栓形成发生率较高； 断流术 贲门周围血管离断术 食管横断再吻合术 Sugiura手术 根治性食管胃切除术 食管下段、近端胃切除和脾切除术 断流术适应证 门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者； 肝功能差（ C级）者； 既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人； 贲门周围血管解剖 冠状静脉：包括胃支、食管支及高位食管支，“异位”高位食管支。 胃短静脉： 胃后静脉： 左膈下静脉； 顽固性腹水的治疗 肝移植 TIPS 腹腔 -静脉转流术 护理 护理评估 护理诊断 /护理问题 急诊术前护理 三腔管的护理 择期手术病人的护理 手术后护理 出院健康指导 护理评估 -术前评估 详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史； 身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。 心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。 护理评估 -术后评估 手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况； 生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象； 体液平衡情况： 24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡； 胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化； 护理诊断 /护理问题 恐惧：与突然大量呕血、便血有关； 组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关； 体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关； 潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关； 潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全； 知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识； 营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关； 预期目标 病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症； 病人的体液不足得到改善； 病人的腹水减少，体液平衡能得到维持； 病人肝功能和营养状况得到改善； 病人能正确描述预防再出血的有关知识； 护理措施 心理护理 预防上消化道出血 减少腹水形成或积聚 改善营养状况，保护肝脏 急性出血期的护理 分流术前准备 术后护理 预防再出血 休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。 饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。 避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。 减少腹水形成或积聚 注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。 限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠 1.22.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。 测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。 按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。 改善营养状况，保护肝脏 加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。 纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素 K，改善凝血功能；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。 保护肝脏：给予肌苷、乙酰辅酶 A等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。 急性出血期的护理 一般护理；绝对卧床休息、心理护理、口腔护理； 恢复血容量 止血 严密观察病情 放置三腔管并做好护理 预防肝性脑病 分流术前准备 术前 23天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病； 术前 1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压； 脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常； 术后护理 观察病情 保护肝脏 卧位与活动 饮食 观察和预防并发症 护理评价 病人有否发生上消化道大出血、肝性脑病或静脉血栓形成等并发症；若发生，能否得到及时发现