骨关节炎的诊治.ppt

1 骨关节炎的诊治进展 2 骨关节炎 Osteo arthritis OA 是由几种机械和 或生物因素引起的缓慢进行性软骨破坏和骨骼表面新骨形成等多种表现的共同结果 以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 其临床上表现为关节肿 痛 积液 功能受损 其他名称 骨关节病 老年性关节炎 退行性关节炎 增生性关节炎 肥大性关节炎 软骨软化性关节炎等等 定义 3 发生率 15 44岁5 60岁50 75岁80 美国50岁以上人群仅次于冠心病国内60岁以上人口占10 达1 3亿人其中OA患者6500万人西藏初步估计达数十万之多 4 WHO将心脑血管疾病 癌症 骨关节病并列为人类健康3大杀手 2000年1月13 2010年 日内瓦 定为骨与关节健康十年行动2002年 2012年定为中国骨与关节十年行动10月12日定为世界关节炎日OA已经是世界关注的焦点 5 原发 继发因素 关节软骨表面破坏 胶原纤维连拱破坏 关节面粗糙 关节软骨产生颗粒 脱落在关节腔内 被滑膜吸收产生炎症反应 关节运动后关节发生僵硬或疼痛 发展成骨关节病 发病机制 6 分类 原发性 继发性 7 原发性 发病原因不明 白种人妇女多见涉及多关节50岁以上肥胖者多见 绝经后发病率升高 无全身代谢及内分泌异常 8 关节创伤与载荷传导紊乱骨坏死神经病变去神经关节和夏科氏关节病 Charcot神经性关节病 遗传 先天性畸形 如关节发育异常 先天性髋关节脱位 髋外翻等T 2毒素 三线镰刀菌产生 医源性 服用皮质激素新观念 Vitc d缺乏 姿态力线异常 健身不当 肌无力 社会心理因素 雌激素缺乏 继发性发病原因 9 腰椎 颈椎 髋 膝 肘 踝等关节 腕及手部较少 手部以远侧指间关节受累为主 好发部位 10 关节面破坏滑膜刺激骨关节重建骨的致密化和囊肿形成关节结构和功能异常 病理生理 5个阶段 11 病理生理 12 关节面破坏 关节面胶原连拱破裂暴露的骨致密化关节畸形关节结构破坏 13 滑膜刺激 细胞内酶的释放 溶酶体酶 滑膜充血和滑膜层的细胞发生反应产生退化性酶和调节因子如 IL 1影响软骨细胞自由基和免疫复合物的沉积 14 骨关节的重建 表浅损害可以修复较深的穿透皮质骨的损害使骨髓细胞流入关节导致软骨纤维化软骨下骨的组织密度和细胞数量异常增加磨损产生的颗粒在关节运动中被推向边缘 形成纤维软骨覆盖的骨赘骨赘限制了关节活动范围使关节面的形状和关节的协调适应性发生改变关节的负重模式发生改变 15 骨的致密化囊肿形成 早期磨损颗粒会被逐渐吸收修复作用下降软骨下骨暴露软骨下骨磨光且致密化 疼痛 致密化的骨骼使关节的摩擦增加应力分布不均局部受力超负荷 松质骨的骨小梁微骨折 微骨折愈合增加骨的硬度 正常骨结构消失 滑液经裂隙进入松质骨 囊腔 X线片 囊肿纤维组织填充 16 关节结构和功能异常 随病情发展 关节逐渐变得僵硬骨赘的增大和骨表面的磨损 关节畸形加重 17 激活 Activation 吸收 Resorption 偶联 Coupling 矿化 Mineralzation 正常骨组织代谢 ARCM 骨形成 18 一组破骨细胞集中吸附到骨表面的一个部位 称为激活 在正常情况下 每10秒中或更快时间发生一次激活 决定激活的发生机制尚不清楚 激活 Activation 19 破骨细胞吸附后 开始骨吸收 吸收 Resorption 20 成骨细胞被吸收到吸收表面开始合成类骨质和其它基质蛋白 在合成初期速度非常快 偶联 Coupling 21 矿物质吸附到骨基质上称为矿化 基质合成与矿化开始有一时间间隔此期间内 类骨质成熟 其它基质蛋白形成 其中骨钙素对随后的矿化起很重要的作用 矿化 Mineralzation 22 透明软骨 关节面 弹性软骨 耳廓等 纤维软骨 椎间盘等 软骨的分类 23 软骨细胞 蛋白聚糖 胶原纤维 水 软骨的发生 关节软骨的成分 中胚层的间充质胚胎第五周在发生部位由间充质C聚集 分裂 分化形成 24 承受负荷 减少应力润滑作用 关节软骨的功能 25 关节软骨的营养 软骨无血液供应 软骨下的骨血管丰富关节囊滑液 26 临床表现症状 关节疼痛 休息痛 关节摩擦声 关节交锁 僵硬关节主 被动活动受限 活动范围减少负重关节突然打软腿 27 临床表现体征 关节肿胀 压痛膝关节浮髌试验阳性关节周围肌肉萎缩关节弹响关节畸形如膝内翻等 28 临床表现X线片 早期一般无明显变化 晚期 关节间隙狭窄 关节边缘有骨赘形成 软骨下骨有硬化和囊腔形成 29 临床表现实验室检查 一般项目检查均正常关节液检查可见白细胞 偶见红细胞 30 诊断流程 2007年版骨关节炎诊治指南 31 鉴别诊断 感染性关节炎结核性关节炎风湿性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风性关节炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎 PVNS 神经性关节炎 夏科氏关节 月经周期性关节炎Reiter氏综合症 又称Reiter氏病 肠病性关节炎银屑病性关节炎 又称牛皮癣性关节炎 系统性红斑狼疮良性关节痛幼年型类风湿性关节炎 32 33 结核性关节炎 初期为结核性滑膜炎 表现为有结核中毒症状 当滑膜结核进一步破坏骨关节时 称为骨关节结核 此类型的软变过程中 患者往往有高热出现 易误诊为化脓性关节炎 还有一种值得特别关注的 结核样风湿症 表现与风湿性关节炎非常相似 是结核菌毒素引起的变态反应性关节炎 此病好发生在青年而存在肺或淋巴腺结核者 主要侵犯指 腕 踝和膝关节 可有结节性红斑 结核菌素试验 类风湿因子 34 风湿性关节炎 是由溶血性链球菌毒素引起的一种变态反应 多见儿童和青年 以急性发病和关节肿痛起病 主要侵犯大关节 膝 踝 腕 肘 肩等 表现为红肿热痛 功能障碍 其特点为游走性 一处炎症消退另一处关节起病 有些患者可出现皮下结节 血中抗链球菌溶血素 A S O 阳性 抗链激酶 抗透明脂酸酶 血清类风湿因子 X线片显示骨质无异常 炎症消退后不留永久性损害 如变态反应累及心脏瓣膜可引起风湿性心脏瓣膜病 35 类风湿性关节炎 是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病 分中枢和周边型两型 中枢型以侵犯脊柱和大关节为主 周边型以侵犯手 足小关节为主 常呈对称性 早期为受累关节肿 痛 发僵 功能障碍 晚期则关节变形 在中国患病率为0 3 见于任何年龄 高发期20 40岁 女性在40 60岁 女 男 2 3 1 类风湿性关节炎的实质是骨关节滑膜受损 关节因炎细胞积聚出现红 肿 热 痛 炎症严重时侵犯整个关节 破坏软骨及骨 导致变形 僵硬 僵直而无法活动 活动期的RA中有5 15 的患者会出现皮下结节 是由炎性侵润所致成纤维组织 分布很广 好发于关节伸侧 头皮 如发生在肋膜 眼睛时会导致严重后果 36 强直性脊柱炎 从前认为是类风湿性关节炎的一种变种 其实两者各异 鉴别点 绝大多数是男性发病 年龄在15 30岁 与遗传基因有关 有家族史 HLA B27阳性高达90 95 类风湿因子试验 类风湿结节少见 主要侵犯骶髂关节和脊柱 四肢大关节也可侵犯 导致关节骨性强直 椎间韧带钙化 脊柱呈竹节状 手足关节极少发病 如四肢关节发病大多为非对称性 属良性自限性疾病 37 痛风性关节炎 本病近20年来有明显增多趋势 早期与类风湿性关节炎易混淆 多见男性 好发部位以第一跖趾关节处 其次为踝 膝 肘 腕 手指关节 起病急 数小时出现关节红 肿 热 痛 严重时不能触摸 尿酸结晶沉积于关节附近或皮下 形成痛风结节 痛风石 可以局部骨质破坏或畸形 血尿酸明显升高 常在357 mol 6mg dl 以上 活检可见到针状尿酸结晶 饮用啤酒或肝 肾内脏食物多可诱发本病 38 除一般症状外x ray 髌骨软骨下硬化髌 股关节面间隙狭窄膝关节内 外侧间隙狭窄 内侧重 骨质硬化 囊肿 骨赘形成膝关节MRI 膝关节OA的诊断 39 膝关节OA的诊断标准 指南 注 综合临床 实验室 X线检查 符合1 2或1 3 5 6或1 4 4 6 可诊断膝关节OA 40 41 腹股沟部疼 膝部 由活动时疼痛 持续性疼痛关节僵硬 进行性加重 跛行患肢外旋位 固定性屈曲与收内畸形x ray 压力区关节间隙变窄 硬化 头囊变 关节内侧骨赘 头向外移位 骨破坏 髋关节OA诊断 42 髋关节OA诊断标准 指南 注 满足诊断标准1 2 3或1 3 4 可诊断髋关节OA 43 44 手部OA诊断标准 分类标准 1 近1个月大多数时间有手痛 发酸 发僵2 10个指间关节中 骨性膨大关节 2个3 掌指关节肿胀 2个4 远端指间关节骨性膨大 2个5 10个指间关节中 畸形关节 1个满足1 2 3 4条或1 2 3 5条可诊断 注 10个指间关节为双侧第二 三远端及近端指间关节 双侧第一腕掌关节 45 46 治疗 改变结构 改变症状 非药物治疗 外科手术治疗 药物治疗 47 药物解除症状减轻患肢疼痛矫正畸形 改善或恢复关节功能改善生活质量 治疗目的 48 患者教育与咨询 运动生活指导 不良姿势 生活习惯 减肥 有氧锻炼物理治疗热疗 水疗 针灸 按摩行动支持手杖 拐杖 助行器改变负重力线矫形鞋 矫形支具 非药物治疗 49 药物治疗 局部药物治疗 乳胶剂 膏剂 贴剂 对乙酰氨基酚 泰诺林 NSAIDS的药物曲马多 阿片类镇痛剂 全身镇痛药物 50 药物治疗 关节腔注射 糖皮质激素 透明质酸钠 盐酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 关节软骨保护剂 其他新型药物 自体血小板血浆 PRP 抗骨质疏松药 抗神经生长因子治疗 抗炎症因子治疗 金属基质蛋白酶抑制剂 11 羟基类固醇脱氧酶抑制剂等 51 中医中药藏药 52 外科手术治疗 目的 进一步协助诊断 关节镜 减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分 53 关节镜下手术 关节清理术 磨削术 截骨术关节融合术关节成形术人工关