指南更新与血管风险评估

北京大学人民医院 孙宁玲 教授,指南新指标血管风险评估和综合干预,L.CN.GM.01.2014.1376,心血管疾病是我国居民的首位死亡原因,中国心血管病报告2010,2009年我国城市居民主要疾病死因构成比（%）,2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,41.4%,40.4%,高血压的里程碑式的研究,全因死亡降低13%,有效合理的降压是可以获益的,强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律,高危险的高血压患者（冠心病、高龄老年、脑卒中）降压应个体化,血压的管理本质上是血管风险的管理,无症状,有些症状,血管是重要的窗口,时间 (年),明显症状,缺血性心脏病,脑卒中,周围血管病,从健康亚临床 疾病,心血管疾病研究领域,血管风险临床管理策略,血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预,CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年,circulation 2008,118;1558-1566.,血压正常者 接受降压治疗,心血管事件发生风险,风险比（RR）,降低心血管事件发生风险需要在达标基础上进一步关注血管风险,绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变,Journal of Hypertension 2001, 19:921-930,入选的轻度高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍,结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD,发生率（%）,腔壁比率(结构异常),最大乙酰胆碱化反应(功能改变),2009 ASH 高血压新定义 高血压病是血管综合征,2009年11月提出,NHS,美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG),血压本质是高血压病的生物标志 高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征” 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,全面心血管风险管理：在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素,2007版ESC/ESH高血压指南,高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素,2010版中国高血压防治指南,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤,无症状器官损害 Asymptomatic organ damage,无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。,增加老年人“脉压60mmHg”PWV12m/s改为10m/sIMT，增加斑块,风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格,指南更新风险评估中血管损伤指标,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013 ESC指南对于部分靶器官损害评估的实用性给予分析,血管风险临床管理策略,血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,内皮功能不全,17,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,血压、脉压、吸烟、 肥胖、高尿酸,血管风险和危险因素密切相关,血管损伤随血压增高而加重,Ilke Sipahi, et al. JACC. 2006.48(4):8338,动脉粥样斑块大小(mm3),收缩压(mm Hg),随机对照研究：274名冠状动脉狭窄20%或舒张压100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。,局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变,JACC Vol. 45, No. 9, 2005:14616,脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关,随机对照研究：将103例 4270岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52) ，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。（2005年）,24小时动态脉压(mmhg),动脉直径改变(%),血压正常患者,所有患者,高血压患者,吸烟与动脉硬化密切相关,Circ J 2011; 75: 698 702,脉搏波传导速度(cm/sec),吸烟前,吸烟后,随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。数据分析得出：吸烟后 baPWV均出现不同程度的增加(baPWV:1,171115 to 1,222112 cm/s)。图中10条折线是10名受试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数95%CI）,鹿特丹人群随访研究高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素,n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年,Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507.Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.,血管风险临床管理策略,血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预,评估血管风险的主要方法和技术,血压形成中平均压和脉压的确定,反映动脉弹性的重要指标PP、PWV,小动脉的重构,正常血管,高血压血管,血管腔壁比率,小动脉的活检,26,斑块体积的评价,纵剖面观,横截面观,Plaque,动脉腔,动脉腔,斑块,斑块,通过冠脉内超声IVUS,我国医务人员对早期血管病变认识调查：CCB逆转早期血管病变认识不足,Medical Journal of Chinese Peoples Health 2008.20(9):859-61,血管风险的评估,危险因素血压血脂血糖,评估内容动脉弹性及僵硬度动脉腔壁比率动脉内中膜厚度动脉内斑块容积和体积,评估方法PWV PP AI超声IMTIVUS,Steno-研究综合因素强化治疗降低复合终点事件发生,N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.,复合终点事件发生率（%）,常规治疗,综合因素强化治疗,44%,24%,常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件,随访期内首次事件-时间曲线,糖化血红蛋白6.5%,胆固醇175mg/dl,甘油三脂150mg/dl,血压130/80mmhg,Steno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。,全面风险因素管理，降压是NO.1,降低血糖是第二重要的治疗措施，我也相信保护心血管的益处不如降压重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。,ISH2010合并糖尿病的高血压患者预防血管病变和降压策略Chalmers教授专访,血压控制对血管保护的原则早期、持久,小动脉持续收缩阻力持续增高,小动脉收缩阻力增高,小动脉收缩减轻阻力下降,血压控制不好,到了老年： 小动脉结构改变 自动调节不可逆损害,继续达标降压 获益更大,轻中年高血压患者,血压控制良好,到了老年：小动脉未发生严重结构改变 自动调节损害是可逆的,降压达标变得困难，更需要个体化和联合治疗,高血压患者： 早期治疗 长期治疗 平稳治疗,% of visits withBP 140/90 mmHgHR (95% CI), MIReduced Risk Increased Risk25% (n=3838)1.0025 to 50% (n=3757)0.70 (0.57-0.86)50 to 75% (n=6664)0.68 (0.56-0.81) 75% (n=8316)0.58 (0.48-0.69)HR (95 CI), Stroke 25% (n=3838)1.0025 to 50% (n=3757)0.89 (0.67-1.19)50 to 75% (n=6664)0.70 (0.52-0.92) 75% (n=8316)0.50 (0.37-0.68),0.40,0.60,0.80,1.00,1.20,HR (95% CI),INVEST: 血压控制与心血管事件 According to the percentage of visits with BP 140/90 mmHg,Mancia G, et al. Hypertens 2007;50:299,INVEST研究长期控制血压达标在降低MI及卒中事件中具有重要意义,血压控制哪类药物及方案更具有好的降压、血管保护的作用,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P 28 d),Changes in PWV (m/S),Changes in PWV (m/S),Placebo,Diuretics,ACE-inhibitors,Placebo,Calcium-antagonist,ACE-inhibitors,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0,-1.2,-0.9,-0.6,-0.3,0,0.3,Acute and short-term drug administration ( 28 d),Beta-blockers,Calcium-antagonist,-100 -50 0 50 100,CCBs更优,ACEIs更优,-23(-42 to -4)P=0.02,2006荟萃分析显示CCB改善降低IMT显著优于ACEI,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;,IMT,硝苯地平控释片与ACEI对改善冠心病的脉压,ACTION研究及主要RASI冠心病研究中的脉压差分析,1. Lancet 2004,364: 849-857; 2. N Engl J Med 2000;342:145-53; 3. N Engl J Med 2004;351:2058-68.,脉压,改善血管风险CCB是较佳的选择,CCB的联合方案在降低血管风险中的作用,恰当、合理联合方案,好的降压疗效,安全性依从性好,心脑肾保护,以CCB为基础的临床试验研究试验证明早期降压疗效和安全性以及心脑的保护,VALUECCB+利尿剂,HOTCCB+B-阻滞剂,INSIGTCCB+B-阻滞剂,ASCOTCCB+ACEI,FEVERCCB+利尿剂,ACCOMPLISHCCB+ACEI,NICECCB+ARB,TALENTCCB+ARB,FEVER研究：CCB全面降低心血管事件风险,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,IMT,拜新同延缓冠脉钙化,ASCOT-BPLA 非致死心梗致死冠心病 致死及非致死性脑卒中,%,ASCOT-CAF: 终点事件(所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害）,复合终点：相对危险下降16,75,25,中位数,P0.05,P0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量 （n=52）,拜新同联合ARB（n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（ mg/g Cr）,注 UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,NICE研究显示：与ARB单药加量相比， CCB联合ARB更有效降低UAE,上述研究明显证实：以CCB为基础的联合治疗方案在降压以及改善血管风险具有重要意义,粥样斑块,纤维斑块,复杂病变/破裂,泡沫细胞,脂纹,中间病变,CCB在血管病变不同阶段已有证据,