老年人抗生素的合理使用

1,老年人抗生素的合理应用,刘学军山西医科大学第一医院,2,为何要重视老年人使用抗生素？,人口老龄化加剧老年人易受感染，使用抗生素机会多药物不良反应发生率随年龄而增加,3,目前世界人口正呈现急速老龄化。 据联合国人口司2010年发布的世界人口老龄化(2009)报告显示，从1950年到2009年，全球范围内60岁以上和65岁以上人口所占比例已经分别从8%和5%上升至11%和近8%。中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。,人口老龄化加剧,2017/11/14,4,老年人免疫功能减退，多种疾病共存，非特异性或局部防御功能改变及蛋白-热卡缺失，这些因素使之易受感染。,老年人易受感染，使用抗生素机会多,常见感染途径为呼吸道、泌尿道、胆道。,2017/11/14,5,住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l-50岁为11.8，10-0岁3。 “药害” 已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。,2017/11/14,药物不良反应（ADR）随年龄而增加,6,主要内容,老年人药代动力学特点老年人合理使用抗生素的药动学基础老年人抗生素的应用注意事项,7,老年人药代动力学特点,（一）吸收（absorption）,（二）分布（distribution）,（三）代谢 (metabolism),（四）排泄 (excretion),8,1、经消化道（口服）给药,影响胃肠对药物的吸收,老年人药代动力学特点,（一）吸收（absorption）,9,2、皮下、肌内注射等 血流量减少，局部血液循环差： 可使吸收速率减少急症宜静脉给药 一般来说，服用等量的药物，老年人的血药浓度较年轻人略低，但是胃肠道不良反应发生率高。,10,2017/11/14,（二）分布（distribution）,老年人药代动力学特点,脂肪含量增加：脂溶性药物在体内滞留时间延长，对水溶性药物相对说来影响较小。血浆蛋白含量减少：结合型药物减少，游离型药物增加。,11,（三）代谢(metabolism),2017/11/14,老年人药代动力学特点,12,（四）排泄(excretion),2017/11/14,老年人药代动力学特点,13,药物反应差异,老年人对药物的反应性,14,2017/11/14,老年人合理使用抗生素的药动学基础,老年人各器官尤其是与药物代谢、排泄密切相关的肝肾处于潜在性机能低下状态,其药动学与青壮年相比有许多不同,直接或间接影响药物疗效。,15,2017/11/14,老年人合理使用抗生素的药动学基础,胃肠蠕动减弱且多伴有胃下垂，口服抗生素药物进入肠道的时间延迟,故使血药最高浓度到来的时间推迟。饮食可影响药物生物用度。四环素应饭前服用，不宜与乳制品及制酸药，铁剂合用。许多青霉素类药物的口服制剂的生物利用度会被食物降低，合并用药时可改变药动学特性。,16,2017/11/14,老年人合理使用抗生素的药动学基础,肝脏是药物代谢的主要场所,应考虑到老年人有潜在性药物代谢衰退的特点两性霉素B、林可霉素和磺胺类药物可引起中毒性肝炎;大剂量四环素引起浸润性重症肝炎;利福平可造成胆红素血症;大环内酯类和苯唑西林引起胆汁瘀积性肝炎;头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶,青霉素中的苯唑西林、氨苄西林等偶可引 起转氨酶升高,机制不明。链霉素、四环素和两性霉素B可引起肝细胞型黄疸。氯霉素、红霉素、利福平、林可霉素、磺胺药、四环素等应避免使用。 禁止使用两性霉素B。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢噻吩等, 严重肝病时减量慎用。,17,2017/11/14,老年人合理使用抗生素的药动学基础,肾脏是许多肾排泄型抗生素的主要消除途径，老年人应用主要以原型从肾脏排泄的抗生素如青霉素、双氯西林、阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替苄西林、头孢氨苄、头孢唑林、头孢他啶、氨基苷类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、多粘菌素类抗生素时, 应考虑到潜在性肾功能降低的可能性。,18,老年人抗生素的应用,一般原则,注意肝肾毒性,密切观察副作用,注意药物之间的相互作用,19,老年人抗生素的应用,使用抗生素的基本原则与青壮年基本相同，但须牢记如下几点:对老人的感染必须高度谨惕，特别是最近有认知与功能改变的表现。查找感染源，选用恰当的培养方法分离致病菌。如病原菌不明，应开始使用经验治疗。一旦怀疑细菌性败血症，就应立即使用抗生素。使用氨基糖苷类药物应谨慎，并应根据个体患者调整剂量。考虑药物间互相作用，严密观察副作用。根据细菌培养结果和其他微生物学资料调整抗生素。,一般原则,20,老年人抗生素的应用,老年人具有免疫功能降低及组织器官功能退化的生理功能特点，应用抗生素时应避免肝肾损伤，使用时必须尽量减少用量，必要时监测肌酐清除率。肝损害药物如氯霉素、磺胺类、氨苄西林酯化物、两性霉素B、红霉素酯化物、四环素类、氟康唑等，使用时随时监测肝功能并观察不良反应，根据监测结果调整剂量或更换为肾排泄的抗感染药物。肾损害药物如庆大霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、万古霉素、甲硝唑等药物，尽量避免使用头孢噻啶、呋喃妥因。,注意肝肾毒性,21,老年人因生理特点及药动学特点，使用抗生素时易产生副作用，且其临床表现不特异，往往被忽视，如听力下降、耳聋、耳鸣、失眠、头晕等，临床上应仔细观察副作用，以便及时采取应对措施，保证患者身体健康和生命安全。,老年人抗生素的应用,密切观察副作用,22,老年患者往往病情复杂，治疗很少单一用药，多种药物治疗时较多，多种药物应用时应掌握药物互相作用，避免药物之间相互作用影响疗效和加重副作用。,老年人抗生素的应用,注意药物之间的相互作用,23,合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,老年人抗生素的应用,24,老年人抗生素的应用,以金黄色葡萄球菌为例,25,金黄色葡萄球菌为菌株致病力的强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶： a.溶血素：外毒素，分、四种，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起肌体局部缺血和坏死；b.杀白细胞素：可破坏人的白细胞和巨噬细胞；c.血浆凝固酶：当金黄色葡萄球菌侵入人体时，该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关；d.脱氧核糖核酸酶：金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温，可用来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌；e.肠毒素：金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素，分为A、B、C、D、E五种。,26,金葡菌引起常见感染的构成,菌血症和心内膜炎20%-60%深静脉插管相关感染 50肺炎 20手术部位感染 19烧伤感染 常见胃肠道感染有争议泌尿道感染 少见,27,耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）,70年代首先在欧洲出现对所有beta内酰胺类抗生素和对某些氨基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药耐药机制：产生一种与beta内酰胺类抗生素亲和力低的新青霉素结合蛋白（PBP2a）对万古霉素则极少耐药,28,万古霉素的抗菌谱,对绝大多数革兰阳性菌有很好的体外抗菌活性，包括：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、革兰阳性杆菌、棒状杆菌、厌氧菌、艰难梭菌等。,对革兰阴性菌没有活性,万古霉素，革兰氏阳性球菌的天敌,29,万古霉素临床应用1、万古霉素对革兰氏阳性球菌有很好的效果，特别是针对MRSA感染，指南推荐，感染MRSA时，首选万古霉素，万古霉素对革兰阴性菌无效。2、对于部分肾功能不全患者、老年患者，要注意控制万古霉素的用量及给药间隔，必要时进行TDM监测。3、万古霉素的不良反应较多，如红人综合征、肾毒性、耳毒性等，主要与给药浓度及纯度有关，为避免肾功能损害， 一般不推荐使用大剂量万古霉素， 需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用；耳毒性已较为罕见。,30,总 结,1. 老年人肾功能呈生