十三项医疗核心制度

十三项医疗核心制度,首诊负责制,1首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师，首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。2首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。3凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。,4经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接病人。5病人如确需住院，须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室，危重患者需安排医护人员陪同转送。6由急诊收治入院的病人，病人入院后所在科室即为首诊科室，若涉及他科疾病，仍应按以上原则对患者进行救治，他科疾病按院内会诊-转科流程进行处理，严禁将患者送回急诊科。,三级医师查房制度,1每天晨交班后，各医疗组在医疗组长(授权的教授、副教授、主治医生)的领导下进行查房。查房重点是对新入院病员进行检查，提出初步诊断意见，安排诊治计划；了解已入院病员的病情变化，检查诊治计划完成情况，补充或修改诊治方案，解决诊断治疗中的实际问题，特别是对疑难、危重病例应重点检查。2医疗组长应对自己所管病员的诊治全面负责。每天查房两次(上午、下午各一次)查房时，结合具体病例进行临床教学，应注意培养下级医师的独立思考能力。,3医疗组长除晨间查房外，下午及节、假日也要巡视病房，了解所管病员的治疗效果和病情变化，及时处理，并作好病历记录。4对危重、大手术前后及特殊检查的病员，各级医师应随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请会诊。5科主任或指导教授每周至少应查房一次，检查医护质量，解决疑难问题，进行重点示教，纠正不规范操作等，主持科室疑难和死亡病例讨论。护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题。,6二线值班医师每晚应带领住院总医师、一线值班医师和实习医师进行夜查房，着重掌握危重病人、当天术后病人、急诊新病人的病情及开出所有病人的临时医嘱。除医疗巡视病人外，还可联系“三基”要求，结合具体病人，对实习医师作必要的专题讨论、示范及考核。7上级医师查房前，主管医师及实习医师应系统掌握所管病员的病情及有关检查，作好查房准备并报告病情。,8护士长应组织护理人员每天进行护理查房，着重检查护理质量，研究解决疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响护理工作的前提下，护士长可安排病室护士参加医疗组查房。9查房时间应控制在两小时左右。查房时，保持病室安静，不准会客，不接私人电话。,分级护理制度,根据病情、医嘱执行护理级别，并做出标识(一级红三角、二级蓝三角、三级及特级不做标识)。一、特级护理1具备以下情况之一的病人，可以确定为特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人：重症监护病人；各种复杂或者大手术后的病人；严重创伤或大面积烧伤的病人；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的病人；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。2护理要求：严密观察病人病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持病人的舒适和功能体位；实施床旁交接班。,二、一级护理1具备以下情况之一的病人，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症病人；手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人；生活完全不能自理且病情不稳定的病人；生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。2护理要求：每小时巡视病人，观察病人病情变化：根据病人病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。,三、二级护理1具备以下情况之一的病人，可以确定为二级护理：病情稳定，仍需卧床的病人：生活部分自理的病人。2护理要求：每2小时巡视病人，观察病人病情变化：根据病人病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。,四、三级护理1具备以下情况之一的病人，可以确定为二级护理：生活完全自理且病情稳定的病人；生活完全自理且处于康复期的病人。2护理要求：每3小时巡视病人，观察病人病情变化；根据病人病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。,疑难病例讨论制度,为了提高医疗质量，减少误诊，漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，各病室应建立疑难病例讨论制度。1各科室建立疑难病例讨论制度。2疑难病例讨论是针对诊断不明、治疗困难或有教学意义的病例。3疑难病例讨论每周一次。4由医疗组长向科主任或医疗主任提交全科讨论的申请，科主任安排时间、地点，各级医师参加，各级参加的医生应该亲自签名。,5在科室负责人主持下进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，报告病情及诊疗计划，最后主持人作出总结意见，讨论意见应记录于病历内(只记录结论)。6难病例讨论内容结果必须记录在医院统一制定的记录本上，并专人保管，备查。7记录按疑难病例讨论制度考核表内容要求记录。8如本科室讨论后仍不能解决时，由科主任应向医教部汇报，提交全院讨论申请或请有关专家联合讨论。,会诊制度,一、院内会诊制度 (一)目的规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量。(二)适用范围参与院内会诊医疗活动的临床、医技人员。(三)工作规范1会诊范围(1)凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难者。,(2)本科首诊他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。(3)本科病人合并他科疾病需协助诊治者。(4)急、危、重病人需他科协助诊治者。2会诊人员要求(1)急会诊由住院总医师承担。(2)普通会诊由高年资主治及以上医师承担。(3)上述会诊医师若不能处理会诊问题时，应及时请自己的上级医师到场指导会诊。,3会诊时限(1)急会诊应在接到会诊通知后10分钟内到达会诊科室。(2)普通会诊应在收到会诊申请后24小时内完成。4会诊程序(1)科内会诊由医疗组长提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，住院总医师负责记录讨论意见，主管医师将综合性意见记录入病历。(2)科间普通会诊由主管医师提出，经病房医疗组长同意后，书写请会诊记录并填写会诊单，被邀请科室接到会诊单后安排相关亚专业医师在24小时内前往会诊。会诊医师到达申请会诊科室后，主管医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。,(3)科间急会诊由经治医师提出，经医疗组长或住院总以上值班医师(含二线、三线值班)同意后，书写请会诊记录并电话通知会诊科室，被邀请科室住院总医师在接到会诊通知后10分钟内赶到请会诊科室进行会诊，经治医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展，会诊后补填会诊登记表。(4)院内多科会诊凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例，必须先经科内讨论决定，由科主任提出并填写院内多科会诊呈报表(于医教部领取)，提前24小时报医教部同意后，由医教部负责通知相关科室人员参加，会诊由邀请会诊科室科主任或治疗组指导教授主持，重大会诊由医教部主持。,(5)邀请院外医疗机构来院会诊本院不能诊治的疑难病例，如需请院外其他医疗机构会诊(手术)，按“四川大学华西医院邀请其他医疗机构来院会诊(手术)管理办法(试行)”办理。5会诊医疗文书书写(1)请会诊科室必须认真填写会诊单，尤其需注明会诊解决问题及所需亚专业。(2)主管医师必须及时、认真书写请会诊记录。(3)会诊医师必须根据会诊情况认真书写会诊记录。(4)科内会诊及院内多科会诊由住院总医师负责用科室疑难病例讨论记录本记录讨论意见，主管医师将综合性意见记录入病历。,(四)考核院内会诊管理将纳入医疗质量考核，各临床科室在会诊工作中一旦发现会诊不及时、会诊质量差的情况应及时向医教部通报。医教部也将不定期收集有关会诊的信息，对反映的问题进行调查核实，定期通报相关科室和个人，情节严重者报缺陷管理进行处理，年终计入科室和个人全年业绩评估。二、院内会诊制度实施细则1各临床科室应结合自身特点制定切实可行的会诊模式，建立会诊梯队，落实相关会诊人员及联系方式并报医教部备案以保证会诊及时、有效。,2内科性质科室普通会诊可由当日二线班负责完成或科室指派专人(高年资主治及以上医师)负责完成，节假日由二线班负责完成。3外科性质科室及医技科室普通会诊可固定专人负责安排相关亚专业的高年资主治及以上医师完成，节假日由二线班负责完成。4各科室应建立专用会诊登记本，严格执行签收制度，并指定责任心强且熟悉科室情况的专人负责登记、安排、落实会诊事务(日常负责人、周末或节假日负责人，名单报医教部备案)，收到会诊单或会诊电话后应及时通知会诊医师，若联系不上则立即通知科主任安排梯队人员，医教部将定期对会诊登记本进行检查。,5为确保周末及节假日会诊工作的顺利进行，各科室在周末及节假日必须安排人员负责接收会诊单，通知会诊医师，严禁周末及节假日拒收会诊单。6中央运输应在收到会诊单后3小时内完成记帐并将会诊单送达会诊科室。为配合中央运输工作，各邀请会诊科室原则上应在上午10：00、下午4：00以前将邀请会诊单开出并通知中央运输。7院内急会诊以电话形式通知，会诊后补开会诊单。接到急会诊通知后应于10分钟内到位，不得以未收到会诊单为借口拒绝。,8各会诊医生在会诊时应本着以病人为中心的原则，在规定的时间内完成会诊。会诊方案应切实可行，遇有困难，应及时向上级医师或科主任请示，杜绝低水平的重复会诊。9各邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，各会诊医师在会诊过程中若发现会诊目的不明确、随意请会诊的现象，事后可以书面形式报医教部。10邀请会诊科室必须认真填写会诊单，会诊科室若发现会诊单填写不全或不明确，可将会诊单交医教部返回请会诊科室重填，医教部将进行登记。11会诊时，主管医师或住院总医师必须到场，否则会诊医师可将具体情况通报医教部。,12凡会诊中涉及患者转科问题，会诊科室必须优先安排床位接收转科病人，各科室须安排专人负责转科事务，会诊医师应负责通知科室转科负责人并协助病人转科，若超过72小时，邀请会诊科室可报医教部，医教部将通知会诊科室主任解决并落实相关人员责任。13已会诊病人若会诊效果不满意，邀请会诊科室可向医教部及时申请再次会诊，同时告之己会诊医师姓名及会诊情况，医教部接到报告后将进行调查核实，若确需再次会诊，将于30分钟内通知相关科室科主任安排专家解决，再次会诊必须掌握指征，必须由治疗组长或主治及以上医师提出，不得未经会诊而直接向医教部提出再次会诊申请。,14严禁叫住院病人到门诊就诊以代替会诊。15原则上不允许点名会诊。16各科室住院总医师应定期了解本科室对会诊的意见和建议，并及时将信息反馈回医教部(纳入住院总医师考核)。医教部将定期收集各方面有关会诊的信息，针对反映的问题进行调查核实，定期通报相关科室和个人，情节严重者报缺陷管理通报全院，年终计入科室和个人全年业绩评估。,三、医师外出会诊工作管理办法为贯彻执行卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定，进一步规范医师外出会诊(手术)管理，防范医疗风险，结合医院实际制订本办法。(一)外出会诊(手术)医师资格管理外出会诊(手术)医师必须具有执业医师资格并在我院注册，同时具有主治医师以上技术职称。,(二)外出会诊(手术)办理程序1办理外出会诊(手术)的前提是不影响本单位正常业务工作和医疗安全，除卫生行政部门和政府指令性任务外，上班时间原则上不安排医师外出会诊(手术)，特殊情况需报主管领导批准。2办理外出会诊(手术)，邀请医疗机构必须出具会诊(手术)邀请函或邀请函传真，会诊(手术)邀请函的内容应包括会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用、知情同意等，并加盖邀请医疗机构公章。3上班时间由邀请医疗机构到医教部办理会诊手续，医教部根据情况与相关科室协调后予以及时安排；下班时间或节假日的会诊(手术)工作，由医院总值班负责安排并登记备案，上班后由医教部通知邀请医疗机构及时补办会诊手续。,4急会诊邀请医疗机构可先行电话联系，会诊结束后必须到医教部补办会诊手续。5与华西医学中心其他附属医院之间的院间会诊(手术)，按卫生部和学校医管处的规定办理并加强团结、协作；急会诊在不影响医疗安全的情况下会诊科室尽量做到随叫随到，若遇特殊情况(如正在进行危重病人抢救等)应当在1小时内安排急会诊；普通会诊(手术)时，原则上在48小时内完成；涉及多院、多学科的重大突发事件的协同会诊，由学校医管处统一协调、指挥。6因故不能按邀请医疗机构的要求派出会诊(手术)医师时，由医教部或医院总值班(下班时间或节假日)负责及时告知邀请医疗机构。,危重病员抢救制度,一、目的规范病房危重病员抢救管理，确保医疗质量和医疗安全。二、适用范围各临床科室。,三、工作规范1对病情危重、可能危及生命的患者均需积极组织抢救，常规向家属或委托代理人发出病危通知单，并就患者病情危重性与家属或委托代理人进行必要的沟通。2各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，科主任、护士长不在时，由职称最高的医师护士主持抢救工作，但必须及时报告科主任、护士长。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时向医教部(下班时间向总值班)汇报，以便组织有关科室共同进行抢救工作。重大抢救科室应组织专家根据病情制订抢救方案，并同时报告医教部(或总值班)，医教部(或总值班)将根据情况向相关院领导汇报，凡涉及法律纠纷均要报告。,3抢救工作由病室医疗组长或主管主治医师负责具体组织和实施，医疗组长或主管主治医师不在时，由二线值班医师或住院总医师组织，必要时应指定专人床旁守护，作好床旁记录，详细交接班。4医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。5在抢救中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致，诊断准确，处理及时，记录完整。对疑难及诊断不明病人，应及时向上级医师报告或组织会诊。,6医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等。各辅助部门及其它有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。7及时、准确执行医嘱。医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱。8各单位的抢救药品及器材应固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。9危重病人抢救结束后，主管医师应按“抢救记录”格式，在该病人的病程记录中准确、及时、完整记录抢救病员的病情变化、抢救经过、各种用药、治疗效果以及参加抢救工作人员名单和职称。,四、危重病人抢救范围凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者，均应列为重危抢救病例，包括：1各种原因所致的昏迷；2各种原因所致的休克；3各种原因所致的呼吸、心跳骤停(包括麻醉意外)；4严重水、电解质及酸碱平衡紊乱；5各种原因所致的严重心力衰竭、心肌缺血及心律失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等)；6各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)；7各种原因所致的高血压危象；8各种原因所致的心包压塞；9各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高压性气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)；10急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)；11各种原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)；12急性肝、肾功能衰竭(重症肝炎、尿毒症、肝肾综合症等)；13严重颅脑损伤，脑疝；14海绵窦血栓形成，重型脑出血；,15大面积烧伤(O20或IIO50)；16各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)；17重度急性出血坏死性胰腺炎；18重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)；19急性粒细胞缺乏，急性再障；20各种药物、食物或毒物急性中毒；21甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等；22破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者；23重症剥脱性皮炎；24自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等；25器官移植术后及体外循环术后需抢救者；26严重多发性或复合性创伤；27上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；28急性青光眼。,术前相关制度,一、术前讨论制度1各手术科室每周必须有固定的术前讨论时间，在组织讨论前必须完善必要的术前检查。2根据病历书写基本规范第二十二条十二款、医疗技术临床应用管理办法第三十八条要求，因患者病情较重或手术难度较大的择期手术，即二、三、四级手术必须开展手术前讨论。3术前讨论由科主任或医疗副主任主持，讨论前核查术前检查结果，讨论的内容包括进一步明确诊断、手术目的、手术方式、手术效果以及可能出现的并发症及相应处理措施等，讨论后应填写术前小结、讨论及手术计划核准书并存入病历。,4新开展手术、疑难手术同时可邀请手术室、麻醉科及其他相关科室人员参加。5经术前讨论确定的手术方案和措施、主刀医师不得随意改变。患者病情发生变化或特殊情况需要改变手术方案的，应经科室主任审查同意，必要时召集原术前讨论人员重新讨论，确定手术方案，还要进行医患沟通，取得患者理解和书面同意。,二、术前准备管理制度术前准备管理制度是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、主管护师分别在患者手术开始前了解、熟悉患者基本情况，完善相关检查及医疗文书，并对患者的身份和手术部位等内容进行核查的工作。1本制度适用于各级各类手术。2术前准备管理制度由医疗组、麻醉医师、主管护师、中央运输完成。3实施术前准备管理的标准、内容及流程：(1)实施术前准备管理的标准：择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。(2)实施术前准备管理的内容及流程：1)主刀医生完成各项术前检查，填写术前小结、讨论及手术计划核准书并签名，报科室主任核准手术。2)主刀医师亲自与患者及家属行术前谈话，告知手术部位、手术方式、手术风险及并发症等，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并签署手术知情同意书。医患沟通过程中，主刀医生必须清楚患者病情，了解患者及家属对该疾病的认识、心态以及其家庭经济状态等。3)医疗小组术前一日在床旁完成手术部位标识，并主动邀请患者或家属参与认定。,4)麻醉医生术前一日至病房查看患者，了解病情，告知麻醉风险及并发症，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，签署麻醉知情同意书，并书写麻醉方式、麻醉评估意见等。5)术前主管护师审核患者基本情况及手术知情同意书、术前小结、讨论及手术计划核准书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估用表等医疗文书。对于没有完善知情同意书的，应告知主治医师。6)中央运输队员核对患者基本信息一致，携带手术所需影像学资料及病历，送患者至相应手术间。4主刀医生、主管护师、麻醉医生是本科室术前准备管理制度的第一责任人。需切实做好术前患者的相关管理及准备工作，并及时做好记录。5医院对科室术前准备管理的内容及流程定期进行督察、监管。三、手术安全核查与手术风险评估制度1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3手术患者均应配戴患者身份识别信息的标识(即腕带)以便核查。,4手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5实施手术安全核查的内容及流程(1)麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识、知情同意、麻醉安全检查、皮肤、术野皮肤准备、静脉通道建立、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等内容。若涉及活体器官移植，待器官捐献者与接受者身份符合活体器官移植有关规定后方可实行手术。(2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术室护士核查手术物品准备情况，并向手术医师和麻醉医师报告。切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。由手术医师、麻醉医师共同完成手术风险评估用表并签字。(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉管路、引流管，确认患者去向等内容。,(4)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱，由手术室护士与麻醉医师共同核查后实施并做好相应记录。8手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。9住院患者手术安全核查表、手术风险评估用表应归入病历中保管。非住院患者手术安全核查表、手术风险评估用表由手术室负责保存一年。10各科室对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况定期追踪评价。11医院对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况定期追踪评价。,死亡病例讨论制度,为了提高医疗质量，减少误诊，漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，各病室应建立疑难及死亡病案讨论制度。1凡死亡病例，均应作死亡讨论。2一般于死亡后七天内进行。3死亡病例讨论应从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。4死亡病例讨论会由科主任或医疗副主任主持，各级医师和护士长参加(如无特殊情况本病室副主任医师以上医师必须参加)并亲笔签名，5主管住院医师及实习医师准备资料，报告病情及诊治经过，并作好讨论记录，由主治医师签字，入病案存档。6死亡病例讨论结果必须记录在医院统一制定的记录本上。7死亡病例讨论记录本由住院总医师保管备查。8对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知科主任及医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医教部医教科。9记录按死亡病例讨论制度考核表内容要求记录。,查对制度,查对制度的认真执行是保证护理工作质量，防止发生差错事故的有效措施。一、“三查七对”、“一注意”内容1“三查”：操作前、操作中、操作后查。2“七对”：认真、严格地核对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和时间。3“一注意”：用药过程中，须严密观察药效及副作用，做好有关记录。4病人识别方法：至少使用病人姓名和年龄两项核对病人身份，确保对正确的病人实施正确的操作。建议使用同时腕带作为识别方法。,二、医嘱查对制度1临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。2抢救病人时，对医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误后执行，并保留用过的空安瓿，两人核对、医师补开医嘱后，方可弃去。三、服药、注射、处置查对制度1服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。2备药前要检查药品质量、水剂、片剂，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3摆药后必须经第二人核对后方可执行。4易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。,四、输血查对制度1查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕，严禁加热血袋。2查输血单上供血者血型、血袋号与袋上标签是否相符，配血报告有无凝集。3查病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及用血量。4输血前配血报告必须经两名执业护士核对无误并签全名后方可执行。输血时需注意控制输血速度、随时观察病人有无输血反应并及时做好记录，保证安全。5输血完毕，应在血袋上标注病人床号、姓名、输血完毕的时间并低温保留血袋24小时。五、饮食查对制度1每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，查对姓名、床号及饮食种类。2发饮食牌前查对饮食单与饮食种类是否相符。3开饭时，在病号床前再查对一次。4如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。六、手术安全核查制度 (见手术室工作制度),病历书写制度,一、总则1为了规范医务人员的病历书写行为，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。2病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据，因此病历一律采用写实方法书写，符合及时、真实、客观、准确以及完整的原则。3病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历(具体见病历书写基本规范和管理规定)。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。4本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。,二、病历书写基本要求1病历书写应按照卫生部2010年病历书写基本规范(试行)和我院病历书写基本规范和管理规定中有关质量要求进行书写。2所有病历记录结束后，书写人应一律用蓝黑墨水或碳素墨水手写签署全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。3上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。4病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。5表格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。6记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。7诊断和手术名称应按ICD10和ICD9CM3手术分类的统一规定，采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。8同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。,三、有关病历中各种记录的书写时限性要求：1入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录和死亡记录必须分别在入院、出院或死亡后24小时内完成。2接班记录于接班后24小时内完成。3手术记录必须在术后24小时内完成(以手术结束时间计算)。4出院记录应当在患者出院后24小时内完成。5死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。6接收记录由转入科室医师于患者接收后24小时内完成，危重病人接收记录立即完成。7主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。8首次病程记录必须在患者入院8小时内完成。9因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10术后首次病程记录必须在患者术后即时完成。该记录包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、术式、术后处理措施和术后应当特别注意观察的事项等。11凡住院超过30天患者，经治医生必须书写阶段小结(住院时间包括转科或转病房前住院时间)。如住院在30天前后3天，患者因治疗需要，出现转科和转病房或医疗组长更换时，其转科记录和交接班记录可代替阶段小结，不必另行书写阶段小结。12住院患者每日均应有一次病程记录。急、危重症患者或病情变化者应随时记录，危重患者病程记录时间应具体到时分。,四、凡未获得医师执照的医师书写的各种记录和医嘱，该医师应主动找己获得医师执照的医师审阅签字。五、在实施检查和治疗前，凡各种有创检查、具有风险的检查治疗以及手术患者，必须签署知情同意书。严禁未签字就实施检查、治疗和手术。六、为了符合法律程序，患方各种同意书的签署，其被委托人、代理人或监护人的名字必须与委托书中的名字一致，如委托人发生了变更，应及时请患者重新签署委托书，以使其委托书的名字和同意书名字一致。七、经治医生因诊断治疗需要，所实施的各种医疗服务项目(例如：三大常规、生化、X摄片、B超等检查，请会诊、抢救等医疗服务项目)，必须有临时医嘱。八、凡病历出现质量问题，均由医疗治疗小组组长承担责任，否则由当事者承担责任。九、医院有关职能部门不定期对病历进行督导检查，其检查结果将结合电子病历质控系统的判定作为科室医疗质量和科室医疗主任考核指标之一。十、各级医生不得擅自将病历交给患者。如患者需复印客观病历，应由主管医生持病历陪同患方到病案科，按照医院病历复印管理规定执行。,医师值班交接班制度,一、目的规范医师值班交接班管理，明确交接班责任，保证医疗质量和医疗安全。二、适用范围各临床科室。三、工作规范1各临床科室实行24小时值班，值班人员由一线值班、住院总值班、二线值班组成，值班人数可根据科室大小、床位多少由科室提出设置意见，经医教部审核并报请医疗副院长审批后确定，科室可酌情增设三线值班。2各级值班人员必须24小时在岗，在医院内就餐，在值班室住宿(三线班除外)，护理人员呼叫时应立即前往病员诊视。各级值班人员参与院内会诊或手术时，必须向科室留守值班人员或值班护士说明去向并保持通讯畅通。3科室不得对各级值班医生安排与其职责无关的工作，如遇特殊情况需抽调值班医生做其他工作的，须安排合适的医生顶替其工作，否则按脱岗处理。4值班医师每日在管床医师下班前，接受各级医师交办的工作。交班时交接班医师应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前一对一交班。,5各科室主管医师在下班前应将需值班医师处理的病人有关事宜按科室交班本要求记入医师值班交班本，值班医师应查看交班本并签字。如值班处理病人后，应将处理情况记入该病人的病程记录及值班交班本中，并在次日晨交班时进行情况通报。6值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查、书写病历并给予必要医疗处理，处理结果如需主管医师追踪应在医师值班交班本中作相应记录。如病人需抢救时，抢救结束后，值班医生应按“抢救记录”格式在病程记录中认真书写抢救记录。住院总医师和二线值班医师应作好指导并亲自参加危重病人抢救处置。7值班医师在处置病员过程中遇有疑难问题时，应及时向上级医师请示，遵照上级医师指示执行，特殊情况应向医院总值班请示，并将处理情况如实记录入病程记录。8值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，科室根据情况给予适当补休。9科室每日晨8：00集体交接班，病房工作人员必须准时参加，由值班人员根据医师值班交班本报告病区病员流动情况和新入院、危重、手术前后及特殊检查的病员病情变化及尚待处理的工作，一般不超过15分钟，危重病员应进行床旁交班。,技术准入制度,见文档。,输血管理制度,为加强我院输血管理，确保输血安全、杜绝差错事故，遵照卫生部医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范要求，特制定我院输血管理制度，请各有关科室认真组织学习，并遵照执行。一、输血管理1医院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展合理用血、科学用血的教育和培训。医教部和输血科具体负责我院输血管理工作。2建立输血联络员制度：各临床科室指定一位医师或护士担任输血联络员，负责与输血科联系。各科室将联络员姓名及联系电话书面通知输血科，以便向输血科反馈临床意见或向临床反馈输血科的要求，遇到特殊情况(如稀有血型)缺血时及时取得联系。3各临床科室应组织学习卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法并贯彻执行。,二、输血前准备1患者或其监护人知情同意：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书存放入病历。无家属签字的无自主意识患者或没有行为能力的患者输血，应报医教部备案并记入病历。2输血申请：输血申请单由经治医师填写，并由主治医师审核签字。一次用血、备血超过2000毫升时要履行报批手续，科室主任签名后报医教部批准。输血申请单填写要求：输红细胞、血浆、血小板等成分血及全血均填写输血申请单(不再另外填写成份申请单)。应仔细填写申请单上所有项目，特别是病人的血型、姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号和诊断。非急诊用血者应填写乙肝表面抗原、丙肝抗体、抗HIV抗体、抗梅毒螺旋体抗体检查结果。申请单字迹应清楚以免发生差错。输血申请单填写合格情况将作为科室考核内容之一。另外，标本上应有病人的姓名及标本联号，标本联号应与申请单上的联号一致。输血浆、血小板、冷沉淀只填写病人血型，不采集合血标本。3采集合血标本：合血标本应由具有护士资格证书的本院护士采集。合血标本应单独采集，不得与其他标本同时采集。采血前应在床旁核对病人姓名、性别、住院号及标本联号，护士采血后应在输血申请单左上方签字(采血者姓名，采血时间)。4合血标本要求：5m1 EDTA抗凝试管(紫头，5m1)，抽血4-5毫升，采血后颠倒2-3次混匀。新生儿合血用2m1 EDTA抗凝试管，抽血2m1。,5送标本及时间要求：择期手术用血应于手术前1日上午9：30前送标本，每天的治疗用血(即非手术用血)应于输血当日早晨9：30前送标本。周六、周一手术应于前一周五送标本；五一、十一长假后第一天手术合血标本请于术前1天送。由科室值班医护人员指定专人送标本并在输血科标本登记簿上登记送标本时间、病人姓名、病房、住院号。如输血申请单上主要项目填写不全(姓名、性别、年龄、住院号、诊断、申请医生签名及医师编号、标本联号、标本上病人姓名)，输血科不得接收。如因输血申请单主要项目填写不全输血科拒绝接收造成病人输血延误，责任由病人所在科室承担。6需输洗涤红细胞者，请于每周二和周四上午8：30前送输血申请单及标本。杜绝病人家属送合血标本。7需输血小板者，内科病室请于输血前1日送输血申请单，注明血型、袋数(每袋25x101 1个血小板)。择期手术用血小板请于术前2目送输血申请单，注明血型、需要量及手术时间。因血小板保存时间很短，无法调剂给其他病人用，只要成都血站采出来，无论病人是否输用，均需承担费用。8需输血浆者，提前1小时送输血申请单，不接受电话预约。用于补充白蛋白或扩容时可输普通冰冻血浆，用于补充凝血因子时一般用新鲜冰冻血浆。血浆解冻后，无论病人是否输用，均需承担费用。9如有特殊手术安排，特别是有特殊用血要求者如肝、肾移植等，应提前2-3天通知输血科，方可准备足够血液。10有关病人血型的要求：各科住院的病人，凡有可能输血者，入院后即送标本到输血科查血型，单查血型开检验单，抽1-2ml血于红头试管。除急诊外，一般病人输血前应该已知血型，以防差错事故。,三、取血1取血时间：普通治疗用血下午3：30-5：00取血，急诊输血一般送标本后1小时取血。如情况危急须立即输血者，应在送标本前电话向输血科说明情况，输血科应在收到标本后15-30分钟内发血。因紧急合血(半小时内取血)不查Rh血型及不规则抗体，可能发生ABO系统外的溶血反应，临床医师更应权衡输血的利弊，为杜绝差错事故，尽量避免输血风险，应尽可能不要求半小时内发血。2取血科室医护人员持处方签取血。取血时输血科发血者和病房取血者应核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血袋编号，检查血液外观、血袋有无破损，核对、检查无误后，双方在输血