急性冠状动脉供血

急性冠状动脉供血不足(急性心肌缺血、心绞痛),纪明月,二、特点：为阵发性的前胸疼痛或压迫感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、左上肢或颈及下颌部位，持续几分钟至十几分钟，经休息或舌下硝酸甘油可迅速消失的特点。,一、定义：急性心肌缺血是由于心肌暂时的，也常是反复的缺血和缺氧所引起的临床症候群。,三、诱发因素：常发生于劳动、情绪波动后 等，主要是在一定的条件下、冠状动脉的供血 量骤然下降的结果。 四、心脏的血液供应： 心脏由左右冠状动脉及其分支实施供血。 左冠状动脉、左前降支或左回旋支： 病变时于V2V6导联 出现缺血改变。 右冠状动脉：病变时于、AVF导 联出现缺血改变。 左右冠状动脉：均发生病变时、VF、 V1-V6导联出现缺血改变,五 、缺血的定位诊断： 急性前间壁缺血损伤时V1-V3或V4导联、ST段下移或上移。 急性前壁缺血或损伤时V3-V5导联、 ST段下移或上移。 急性前侧壁缺血或损伤时V4-V6导联，或V5V6导联、 ST段下移或上移。 急性广泛前壁缺血或损伤时、AVL、V1-V6导联、 ST段下移或上移。 急性下壁缺血或损伤时，、AVF导联、 ST段下移或上移。,六、心绞痛的分型： 1.典型心绞痛 2.不典型心绞痛 3.变异性心绞痛 典型心绞痛，就像以上特点中所说的部位、性质都是非常典型的。 不典型心绞痛是指疼痛的部位、性质都不典型。 疼痛的部位不典型包括中上腹、右上腹、左胸、左肩、面颊、牙齿等。 疼痛的性质不典型包括胸部烧灼感、闷胀感、压迫感、窒息感、沉重感、呼吸停顿感、刺痛及胸部说不出的难受、左上肢无力、麻木、蚁行感等。 以上两种不典型的表现，但是存在着同样的共同点，发作的诱因、症状一过性是典型的。,七、心绞痛发作时的心电图改变： 1.一过性缺血或损伤型ST段改变。 （1）典型的缺血型ST段呈整段平行下移、斜型下移或低垂型下移，下移的ST段于R波的夹角90 （2）心内膜下心肌缺血损伤： ST段以下移为主要特征，呈下斜型及低垂型下移0.1MV为阳性，0.2MV为强阳性。 原有ST段下移者，在此基础上再下移大于0.1MV。 注：原有ST段上抬者，急性心肌缺血损伤时，可暂时回到基线，或下移幅度较小，不足以达到判定急性缺血的标准。,ST段抬高较为少见，这类急性心肌缺血较严重，常伴有严重心绞痛。 （见于变异型心绞痛、不稳定型心绞痛或心肌梗死超急性损伤期） 上抬的程度为0.2MV-2.0MV，缺血损伤缓解以后ST段立即回至基线。 原有ST段抬高者，当发作时可进一步显著抬高。 原有ST段下移者，当发作时可暂时回至基线或略上抬，出现伪性改善。 见图一、图二,注：低垂下移的ST段类似洋地黄影响所致的ST段下移。 两者的区别是：洋地黄影响时的Q-T间期缩短，心肌缺血所致的Q-T间期延长。 见图三,（3）心绞痛发作时的ST段下移，因冠状动脉某一分支发生痉挛、斑块破裂、完全或不完全血栓性闭塞所引起，故心肌缺血常为局灶性，在心电图的肢体导联中常表现为非一致性异位，即在、AVL导联中，ST段下移，、AVF导联中，ST段上移， 、AVL导联中， ST段上移， 、AVF导联中，ST段下移。 见图四。,2.一过性T波改变： （1） 多数表现为以R波为主的导联，如、AVL、AVF 及左胸导联V5、V6导联T波低平或倒置，也可变得异常高大（常是先变高大而后转位倒置，也可由原低平、浅倒置而后变为高大） （2）急性心内膜下缺血损伤时，该导联上T波异常高尖，两肢对称，基底变窄。 （3）急性心外膜下缺血损伤时，该导联上T波倒置呈冠状T。 （4）急性穿壁性缺血损伤时，该导联上进一步增深。见图五、图六、图七,发作前,发作时,发作前,发作时,发作前,发作时,3.出现一过性心律失常 表现为（1）一过性期前收缩 房性期限收缩 见图八 交界性期限收缩 室性期限收缩 见图九,房性期限收缩,室性期限收缩,（2）阵发性心动过速 室上性心动过速 见图十 室性心动过速 见图十一,室上性心动过速,室性心动过速,（3）心房纤颤 见图十二,（4）房室传导阻滞AVB 一型、二型 AVB 见图十三,（5）束支传导阻滞 LBBB RBBB 见图十四,LBBB,RBBB,注：虽然心绞痛发作时可出现一过性的心律失常，但不能认为所有一过性心律失常都列为心绞痛发作引起的一过性心律失常的范围。真正的心绞痛发作时的一过性心律失常可同时伴有临床表现。,4.一过性心肌梗塞图形 在少数严重心绞痛发作时，表现为左胸导联上R波降低，出现Q波甚至QS型。 见图十六。,一过性心肌梗塞图形,5.一过性U波倒置 Q-T间期延长 窦性心动过速 窦性心动过缓,小结： 大多数病人心绞痛发作时，描记的心电图都能发现心电图中有一种或几种异常改变，但极个别的病人即使在心绞痛发作时，临床表现很典型但描记的心电图也可能完全正常。 为什么有时心电图对心肌缺血的定位诊断与实际受累的冠状动脉不一定相符，这是因为冠状动脉病变使其供血区缺血缺氧，反过来说，心肌局部缺氧又是一个有力的冠状动脉扩张因素，使狭窄部位远端的动脉床扩张，其压力随之进一步降低，如果这个狭窄动脉远端的动脉由另外冠状动脉主支发出的大侧枝循环供血的话，这个狭窄动脉远端阻力减小，因而大侧枝循环很容易流到阻力最低区，而使健