顺尔宁加保列治

病例讨论模板顺尔宁儿科典型病例分析,根据病人入选标准的要求，本病例符合以下条件：,病例患者年龄：6岁满足下列条件：1.过去1年反复咳嗽、喘息2月，并且存在 2 项主要危险因素及1项次要危险因素（只看见一个主要危险因素）2.顺尔宁用药疗程 16周,患者基本信息及病史,性别：男年龄：5岁主诉：间断咳嗽、喘2年,流涕打喷嚏1年,加重3天于2011-1-26日就诊。现病史：患儿于3岁时因“感冒”后咳嗽并第一次出现喘息，此后间隔3-7月发作一次，共4次，以秋季及换季时为多，有时伴发热，大多因感冒诱发，有1次进食鱼罐头后喘息；近1年常有清晨流涕、打喷嚏，近3天咳嗽剧烈且伴喘明显，但没有憋气、呼吸困难。,既往史：平素易有荨麻疹。家族史：患儿母亲有过敏性鼻炎、特异性皮炎。,体格检查,体格检查： T36.7，P102次/分，R20次/分，神志清，自主体位，无鼻煽、三凹征；咽部充血，双侧扁桃体，双肺可闻及中等量中低调哮鸣音及少许痰鸣，其它检查无殊。,辅助检查,胸片：两肺纹理增粗，血常规:WBC1.2109,N73%,E6.9%支气管舒张试验：阳性（最好有肺功能的报告的扫描，FEV1 变化值 说明阳性）肺功能：FEV1 65%，MEF（25-75）43%，PEF 52%血过敏原试验：尘螨（+）， 血清总IgE200IU/L皮肤点刺试验：屋尘螨（+）， 粉尘螨（+）,诊断： 1、支气管哮喘（未控制）（最好在这张片子前加一张哮喘的控制水平表，画个圈说明是哮喘为控制，还有有一张说明哮喘程度分级，属于间歇、轻度持续 2、过敏性鼻炎（轻度间歇还是轻度持续更好）,诊断,治疗选择1,治疗方案：（缓解治疗）（用药最好依据充分） 1、布地奈德混悬液+沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入 Bid 5天 2、顺尔宁 4mg QN 3、氯雷他定 5mg QD5天 4、阿奇霉素 0.2g QD3天 5、氨溴特罗 7.5ml Bid7天,治疗选择2,5天后患儿咳嗽减轻，喘息消失，仍有流涕、打喷嚏，肺部未再闻哮鸣停用雾化，改为（控制治疗）加一张片子，说明从哪一级开始治疗的依据 舒利迭 150g Bid1月 顺尔宁 4mg QN1月,治疗选择3,1月后患儿偶咳嗽，不喘，流涕、打喷嚏明显减轻，肺部未闻罗音治疗： 舒利迭 150g Bid1月 顺尔宁 4mg QN1月 畅迪1-4号（依据）,治疗选择4,再次复诊：患儿无咳喘，偶有晨起流涕、打喷嚏，肺部未闻罗音治疗： 舒利迭 150g QD1月 顺尔宁 4mg QN1月 畅迪4号,疗效评估（一）,疗效评估（二）,选择顺尔宁治疗的理由,患者特点,选择理由,结合顺尔宁产品幻灯将“选择理由”进行延展,患儿有喘息发作,患儿合并有过敏性鼻炎,患儿有荨麻疹,患儿母亲有过敏性鼻炎，特应性皮炎,患儿哮喘合并过敏性鼻炎,患儿有特异性体质,通过此病例,发现（体会）顺尔宁治疗有以下优点：1、对于轻度持续（哮喘还是鼻炎）轻度持续的依据前面没提的病例，可以使用顺尔宁联合小剂量吸入糖皮质激素（本病历不是单纯吸入激素）。2.对于哮喘合并过敏性鼻炎的患者，使用顺尔宁效果更好。3、1天1次，顺应性好。4、水果口味，易于接受。,治疗体会,结合顺尔宁产品幻灯将“选择理由”进行延展,BPH的药物治疗,临床医学七年制2000届任 煜,BPH概念,良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia， BPH）简称良性前列腺增生或前列腺增生，是老年男性最常见的泌尿外科疾病之一。良性前列腺增生其实是病理诊断，主要表现为前列腺腺上皮或基质增生，并非细胞肥大，因此过去称之为前列腺肥大是不准确的。,前列腺,BPH,高倍镜下结节状增生,前列腺增生大体所见,BPH,增生腺体两层细胞与腔内淀粉样物质,增生腺体扩张呈囊状,BPH病因及发病机制,目前BPH的具体发病原因依然不明 。双氢睾酮学说 雌激素学说细胞凋亡学说 其他：基质和上皮学说，干细胞学说等,BPH临床症状,梗阻：排尿踌躇，尿线断续，终末滴尿，尿线细而无力，排尿时间延长，排尿不尽感，充盈性尿失禁等刺激：尿频，尿急，夜尿增多，尿量少，急迫性尿失禁后期症状：尿潴留，充盈性尿失禁，肾功能损害,IPSS评分,BPH治疗,BPH治疗,等待观察药物治疗微创治疗外科手术治疗,BPH药物治疗,1-肾上腺素受体阻滞剂 如多沙唑嗪、特拉唑嗪 和坦索罗辛5-还原酶抑制剂 如非那雄胺天然植物药（舍尼通）,1-肾上腺素受体阻滞剂,前列腺的增大引起流出道的梗阻：由组织增生形成的肿块引起的静力性梗阻。由包括膀胱颈、前列腺的平滑肌组织在内的间质和前列腺包膜收缩引起的动力性梗阻。据推测由交感神经调节的张力构成了膀胱颈出口阻力的40%，这也是产生和应用受体阻滞剂治疗BPH的内在机理。,1-肾上腺素受体阻滞剂,优点：起效快 ，血清半衰期的长短使得每日只需1次服药成为可能，有诱导前列腺细胞凋亡的作用 。缺点：不能使前列腺体积缩小，且有一定心血管副作用 。,1a-肾上腺素受体阻滞剂,Tamsulosin（坦索罗辛或哈乐）,5-还原酶抑制剂,基于双氢睾酮学说 通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮（DHT），从而抑制前列腺增生，使前列腺体积缩小。,5-还原酶抑制剂,优点：可缩小前列腺体积 治疗BPH相关性血尿 减少TURP围手术期出血问题 降低危险度缺点：起效慢 对PSA水平有抑制作用,天然植物药,天然植物药虽然已被广泛应用，可减轻患者临床症状，但治疗BPH的作用机制未得到充分证实。,天然植物药-舍尼通,舍尼通是由瑞典纯种裸麦花粉经保鲜、破壳、提取、去除过敏原等技术提纯出来的两种活性成分精制而成，即水溶性成分P5（阿魏酰-丁二胺）和脂溶性成份EA-10（植物生长素）。,舍尼通的药理作用,舍尼通中的特定化合物通过阻断DHT和受体结合而阻断了前列腺增生的过程。抑制前列腺成纤维细胞增殖。舍尼通可增加膀胱逼尿肌收缩力和松弛尿道平滑肌，并能抑制去甲肾上腺素诱发的膀胱肌肉收缩，对富含胆碱能神经的膀胱颈、后尿道有抑制作用。抑制环加氧酶和脂加氧酶的活性，阻断白细胞三烯-花生四烯酸代谢途经，抑制内源性炎症介质的合成，具有抗炎、抗水肿作用。,舍尼通的副作用,舍尼通绝对没有毒性。临床用药二十多年来，没有一例因副作用停药的报道，所以对慢性、需长期服药、用药对象是中青年人和老年人的前列腺疾病患者来说是十分安全的。不影响DHT水平，故不影响性功能。不影响PSA的浓度改变，故不影响前列腺癌的早期生化检测。从未发现过舍尼通和其他药物有相互干扰作用、所以对多病的老年人来说，服用舍尼通时可以同时使用治疗其他疾病的任何药物。舍尼通除尽了花粉中的过敏原物质，对病人不会有任何过敏性刺激反应。,市场份额,联合治疗,1-肾上腺素受体阻断剂和5-还原酶抑制剂是通过不同机制来发挥临床治疗效果的。有人提议联合治疗能够发挥两种药物的长处，1-肾上腺素受体阻断剂能够迅速缓解症状，5-还原酶抑制剂对于远期结果和疾病进程具有长期疗效。,联合治疗 Lepor H,Lepor H等的一项在1229例美国老兵的多中心随机双盲对比研究显示：1-肾上腺素受体阻滞剂的临床疗效优于5-还原酶抑制剂。相对于单纯1-肾上腺素受体阻滞剂（特拉唑嗪）或单纯5-还原酶抑制剂（非那雄胺）治疗组而言，两种药物的联合应用有增强疗效的趋势，但与单纯组治疗组比较IPSS评分下降和最大尿流率的改善无统计学显著性。,联合治疗 Kirby RS,Kirby RS等的欧洲多沙唑嗪及联合治疗前瞻随机性研究PREDICT（2003）对1095例50-80岁的男性进行52周的双盲对照试验。研究表明，单用多沙唑嗪组或联用多沙唑嗪和非那雄胺组比安慰剂组或单用非那雄胺组疗效好。降低IPSS评分8.3-8.5（P0.001），增加最大尿流率3.6-3.8ml/s（P0.001）。多沙唑嗪和非那雄胺联合治疗组与单用多沙唑嗪组之间则无显著统计学差异 。,联合治疗 Baldwin KC,Baldwin KC等（2001）对272例前列腺体积40ml，IPSS20分的BPH患者，用1-肾上腺素受体阻滞剂及非那雄胺联合治疗，发现其疗效比单用1-肾上腺素受体阻滞剂好。而后分别在3、6、9、12个月时停用，观察其疗效，结果表明，在联合用药9月后停用1-肾上腺素受体阻滞剂的25例患者中21例（84%）的疗效稳定，症状无加重。,联合治疗 SMART-1,SMART-1（The Symptom Management After Reducing Therapy）对度他雄胺与坦索罗辛联合治疗BPH的疗效观察显示：度他雄胺与坦索罗辛联合应用2436周后可迅速解除BPH进一步发展的危险，在坦索罗辛停用24周后，大部分患者（77%）仍保持症状的缓解。93%的患者在停止坦索罗辛治疗的36周后仍持续症状减轻作用。,联合治疗,现在对1-肾上腺素受体阻滞剂与5-还原酶抑制剂联合治疗的研究很多，有的认为联合治疗与单用1-肾上腺素受体阻滞剂治疗无明显差异，有的认为联合治疗比任何一种药单用要更为有效。这两者之间之所以有这么明显的差距是因为各个研究评估症状评分的方法不同，更重要的是不同研究中病例的前列腺大小不同，时间长短不同。有研究表明非那雄胺对前列腺较大患者更有效。,联合治疗 MTOPS,最近一项药物治疗前列腺症状（MTOPS）的研究结果显示，合用非那雄胺（5-还原酶抑制剂）与多沙唑嗪（1-肾上腺素受体阻滞剂）可显著减缓良性前列腺增生的进展，而且，合用疗效优于两种药物单用的疗效。联合治疗和非那雄胺能显著减少急性尿潴留的危险度和手术治疗的需求，而多沙唑嗪却不能改善以上症状。多沙唑嗪、非那雄胺和联合治疗都能改善症状评分，其中联合治疗效果更佳。但联合用药的不良反应发生率较单独使用非那雄胺或多沙唑嗪高。,危险度,症状及PSA,P值,急性尿潴留的危险度,手术治疗的需求,不良反应,联合治疗,基于MTOPS的为期4.5年的多中心双盲安慰剂对照临床研究的结果，现FDA已经批准非那雄胺与多沙唑嗪联用治疗BPH。,参考文献,1Lepor H, Williford WO, Batty MJ et al. for the Veterans Affair Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study group: The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:53392Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P et al. For the PREDICT Study investigators. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. The Prospective European Doxazocin and Combination Therapy (PREDICT) Trial. Urology 2003; 61:1191263Baldwin KC, Ginsberg PC, Roehrborn CG, Harkaway RC. Discontinuation of alpha-blockade after initial treatment with finasteride and doxazosin in men with lower urinary tract symptoms and clinical evidence of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2001 Aug;58(2):203-2094 Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G, Pushkar D, Taylor S, van Vierssen Trip OB. Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5alpha-reductase inhibitor dutasteride. Eur Urol. 2003 Oct;44(4):461-4665D.Vaughan, J.Imperato-Mcginley, J.Mcconnell et al. Long-Term (7 to 8-year) experience with finasteride in men with benign prostatic hyperlasia. Adult Urology 2002; 60(6):1040-10446Oliver M. Bautista, John W. Kusek,Leroy M. Nyberg, Jr et al. Study design of the Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) trial. Controlled Clinical Tria