集束化管理在预防导管相关性血流感染中的应用方威2015

集束化管理在预防导管相关性血流感染中的应用,-吉林大学中日联谊医院 方威,集束化干预(Bundles of Care):是近年来ICU专业的名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患。,它是由美国健康研究所(the institute for healthcare improvement，IHI)首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。它是有效实施“循证实践指南”的一种方法。,定 义,“集束化护理”:是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。一个集束应该包含36个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。,“集束化护理”的十大特征,(1)集束化的目的在于持续提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性；(2)一个集束化方案是指跟某种疾病过程相关的一组干预措施，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局；,“集束化护理”的十大特征,(3)其中的每个干预措施通常经过一个随机对照实验(RCT)或是系统评价(SR)的论证；(4)被纳入的所有干预措施都是专家认为对提高患者临床结局具有必要性；,“集束化护理”的十大特征,(5)很多情况下，集束化中每一步的临床价值都是局限的，并且是不断变化发展的，其主要基于正在进行中的研究以及临床工作者的经验；,“集束化护理”的十大特征,(6)不是所有可能的治疗措施都应该包括在某一个特定的集束化方案内，它不是所有可提供护理的综合罗列；(7)“集束化护理”内所有元素的执行不具强制性，假如有临床不适或禁忌症者不应被强行实施；,“集束化护理”的十大特征,(8)为保证所提供护理的可靠性，“集束化护理”内的所有元素都必须完成，假如其中一个步骤被遗漏，该方案就不算完成(“是”或“否”的原则)；,1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 50 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）,导管相关性感染的现状,20世纪70年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染（CRBSI）的发生率为8%，估计每年发生CRBSI 2.5万例，20世纪90年代美国估计每年放置各类血管导管1.5亿次，中心静脉导管500万次，院内血流感染超过20万次，据NNIS的数据定期报告显示，超过85%的首发菌血症都被认为是导管相关性的。,导管相关性感染的现状,ICU 每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达 35%。,“集束化护理”的十大特征,(9)评价“集束化护理”达标情况在于衡量每个过程的完成情况，而不是对临床结果的测量，应该使用能提高依从性的质量提高工具；(10)“集束化护理”能提高本科室内团体协作和交流。,2009- 2010 年上海市65所医院 ICU导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）,ICU 各类导管的使用率及其相关感染率,我科2014年1-4月份目标性监测,中心静脉导管相关的局部和全身性感染,中心静脉导管相关的局部和全身性感染,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Object left in surgery,手术留下异物Air embolism,空气栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,6000美元,导致静脉导管感染的危险因素分析,长期住院,维护不规范,洗手问题,长期使用静脉导管,颈内静脉留置,导管的材质,留置期间使用抗菌素,操作人员的穿刺技术,CVC穿刺时不恰当的无菌屏障,穿刺部位的高菌落数,教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控,静脉感染预防方针-2011CDC,2011INS,2008SHEA,确保所有人员完成教育项目定期评估相关人员的预防策略知识；保证相关策略实施的依从性保证穿刺中心静脉导管的所有人员有授权来确保有穿刺的资质,教育作为预防策略的关键组成,穿刺前教育作为预防策略的关键组成,对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉相关感染的教育,穿刺前教育作为预防策略的关键组成,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A类）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A类）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A类）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B类）,教育内容 -导管使用的适应症 -正确的穿刺和维护 -中心静脉相关的血流感染的危险因素和预防策略,穿刺前教育作为预防策略的关键组成,Infection control（1h）： -hand hygiene -isolation/barrier techniques -handing of patients1h-training stations： -blood draws through lines -no antibiotic ointment -catheter insertionVascular guidelines： -skin：povidone-iodine -no antibiotic ointment -clear plastic dressing -change dressing/tubing 1/3days -no scheduled change of CVCS,预防中心静脉相关血流感染的教育Education-based Strategy applied to the medical staff,感染控制（1h）手卫生隔离，防护技术患者处理培训管路抽血动脉穿刺置管指南皮肤-有效碘无抗菌油膏清洁辅料更换辅料，接头/3天不定期更换CVC,洗手依从性调查结果,手卫生,1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B类）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B类）3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C类）4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（A类）5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（类）6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C类）,容易产生遗漏,手掌,手背,2017/11/14,28,手卫生,如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手（IA）在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手（IB）在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需要外科操作的侵入性导管前洗手（IB）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。 -医疗机构医务人员手卫生规范,静脉输液对洗手的要求,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,静脉输液对洗手的要求,选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品，不应选择非酒精性擦手液在手部无明显污染;在执行无菌操作前；完成操作脱去手套后； 均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用品进行评估，包括洗手用品的感觉/香味/皮肤刺激，以及其他皮肤护理用品如：手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性,最大化的无菌屏障,1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B类）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B类）,在置管和血管内导管的护理时应保持无菌操作技术（IA）清洁或无菌手套（IA）,无菌操作,静脉药液,护士的手,装置连接器,病人的皮肤,输液部位,感染途径,中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障-帽子-口罩-灭菌衣-灭菌手套-最大化的灭菌铺巾,穿刺中,SHEA 2008CDC 2011INS 2011,建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺,最大化的无菌屏障,水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰2%碘酊，用酒精脱碘10%碘伏，含1%有效碘70%异丙醇（Isopropyl alcohol）所有消毒剂，都必须等到完全干燥后，才进行下一步操作小于2月的新生儿不建议使用洗必泰,皮肤消毒剂的选择,-CDC，2011-INS, 2011-SHEA,2008,外周静脉成人-前臂 （II）婴儿-手或足或头 （II）短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉（IA）透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄(IA),选择合适的穿刺部位,建议B超引导下穿刺以减少机械性并发症（IB）成人避免使用股静脉来作为中心静脉的穿刺,选择合适的穿刺部位,2011 CDC,2008 SHEA,敷料更换,1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A类）2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。（类）3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（A类）4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B类）6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（B类）,敷料更换,7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（B类）8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（类）9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。（未明确）10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（B类）11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（B类）12.对于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B类）,敷料更换,13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B类）,外周静脉导管在静脉导管更换的同时（72-96h），更换透明敷料(IB) -CDC 透明敷料下若有纱布，则应48小时更换,敷料更换,不同的需求,使用的导管各不相同,固定所需敷料不同,不同的需求使用的导管各不相同,中心静脉导管透明敷料更换频率：根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定，但至多放置7天 -INS，2011,敷料更换,中心静脉导管敷料面积10cm10cm左右，更换频率可以为1-2次/周,推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间,患者清洁,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估：看，听，感觉患者病例中记录患者穿刺部位的情况 -INS，2006,血管导管感染的监测标准,敷料上的标签必须含有下列内容：导管的类型/尺寸/长度，护士更换敷料的日期/时间/签名,静脉导管敷料的记录标准,导管固定翼装置无菌胶带外科缝线,有关导管滑脱的问题:导管的固定,必须是无菌的胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.,定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测,-INS, 2011,注射接口和肝素帽PIV:3-4天CVC/PICC：7天插入导管前，使用70%的酒精或碘剂消毒所有导管接头，无针系统接头盒注射器,穿刺后维护：注射接口和肝素帽,B-II-SHEA 2008,CVC-BSI Prevention Insertion Bundle预防中心静脉血流感染的集束化管理