淋巴瘤的教学查房1

临床教学查房 -淋巴瘤,十六病区实习生：王丽思,查房的目的,综合典型病例，学习并掌握淋巴瘤的疾病相关知识。熟悉并掌握化疗的相关知识，注意事项掌握PICC相关护理知识,复习与巩固,1.淋巴瘤的定义和分类2.何为化疗？ 化疗药物的分类3.化疗药物常见的毒性反应4.化疗药物常见的红药水有哪些？5.何为PICC？ 封管时用多少毫升的注射器和多少的浓度的水？,患者基本病史,病人姓名：陈伯平性别：男年龄：49岁职业：农民婚姻状况：已婚文化程度：初中入院日期：2012年05月17日床号：1645住院号：12-15035病史叙述着：本人 可靠程度：可靠,患者基本病史,现病史：患者因淋巴瘤化疗三周后入院，再次化疗既往史：2012年4月发现双侧颈部肿块伴高热就诊海安县中医院予以退热，抗感染治疗后退热，仍有淋巴结肿大，后行右侧腹股沟淋巴结活检送南京军区医院会诊示血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。过敏史：否认食物，药物过敏家族史：否认高血压，糖尿病家族史,五方面,1、饮食：食欲可，喜好米面食品。2、睡眠：夜眠可。3、排泄：每日大便1次，每日排尿4-6次，色量正常。4、自理与保健：生活自理，平常无特殊预防保健措施。5、嗜好：烟酒,社会心理,精神状况：良好对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识性格及交往能力：良好心理状态：焦虑家庭情况：夫妻和睦经济状况：有经济问题,辅助检查,2012-05-17 正常值红细胞RBC3.87*10 12/L 4.0-5.5 *10 12/L 血红蛋白HGB107g/L 120-160g/L球蛋白（GLO）37.5g/L 25-35 g/L白球比 (A|G ）1.0 1.4-2.3 血沉85mm/h 0-15mm/h 尿酸（UA）494.1ummou|L 150-420ummou|L凝血酶原时间（PT）13.40S 1113秒国际标准化比值（INR）1.16D-二聚体96,治疗,对症支持治疗：1护胃：奥美拉唑2营养支持：肌苷葡萄糖3护肝药物：复方苷草酸钾4低分子肝素钠5化学治疗：CHOP方案,护理问题,舒适的改变与患者腰部酸痛有关焦虑与担心疾病的预后有关知识缺乏与缺乏PICC导管知识有关化疗药物副反应与缺乏化疗药物副反应知识有关潜在并发症与淋巴瘤本身化疗后免疫力低下有关,2012-05-17 15：00舒适的改变,舒适的改变与患者腰部酸痛有关目标:三天后患者不适感较前好转。,2012-05-17 15：00舒适的改变,指导患者卧床休息，取舒适的体位。保持病室安静，清洁，温度适宜。鼓励患者下床活动时幅度宜慢。耐心倾听患者诉说因疼痛所带来身心的痛苦，给予同情和安慰，不要表现不耐烦的情绪。 遵医嘱使用止痛剂。,、,2012-05-24 15：00舒适的改变,患者腰部酸痛较前好转,2012-05-17 15：00焦虑,焦虑与担心疾病的预后有关目标:患者三天内焦虑情绪逐渐减轻，积极配合治疗,2012-05-17 15：00焦虑,护理措施1.热情接待患者，介绍病区环境，床位医生、护士、同室病友、使其尽快适应环境，完成角色转换。2.为病人营造安静舒适的环境；必要时使用安眠、镇静类药物，以保证病人充分休息。3.指导家属多陪伴其左右，给予心理上、经济上支持。4.经常巡视病房，多与患者交谈，鼓励其说出恐惧的原因，解答疑问，多给予心理疏导，以取得病人的信赖。5.介绍病区先进的诊疗设备及高质量的医疗护理团队。6.介绍同种病例恢复良好的患者 ，现身说法、增强战胜疾病信心。,2012-05-20 16:00,评价：患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗,2012-05-17 10：00知识缺乏,知识缺乏与缺乏PICC导管知识有关目标 患者三天内了解PICC导管的注意事项,2012-05-17 16：30知识缺乏,护理措施 1 向患者介绍PICC导管的相关知识和配合的注意事项 2 每周更换贴膜一次，观察有无红肿，热，痛现象，有无贴膜过敏现象 3 给药前生理盐水10ml冲管，给药后生理盐水20ml脉冲正压封管 4换药时观察，并记录导管刻度，自下而上，小心拆除，避免牵动导管，严禁将导管体外移入体内 5指导患者穿衣服时要注意防止牵拉，防止导管滑脱 6定期测量患者臂围，观察有无肿胀。7留置PICC导管的一侧臂部，不可扎血压带和止血带，睡眠时注意不要压迫穿刺血管，不可提拉重物。8经常观察PICC输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。,2012-05-18 10:00,评价：患者了解PICC导管的相关注意事项,2012-05-18 10：00知识缺乏,知识缺乏与缺乏化疗药物知识及化疗副反应有关目标 患者三天内了解化疗药物的相关知识,2012-05-18 10;00知识缺乏,1 告知患者相关化疗药物的用法和注意事项如环磷酰胺（CTX）骨髓抑制，恶心呕吐，出血性膀胱炎多柔比星 （ADM）心肌损害长春新碱 (VCR) （末梢神经损害）。 泼尼松中效肾上腺皮质激素类药物 （并发感染 ）2 密切观察患者有无恶心，呕吐，发热等副反应。3 指导患者每日饮水大于2000ml以上，并观察患者尿量，色。4 指导患者进食易消化的食物如鱼，瘦肉，新鲜水果，各种营养丰富的粥类避免进食不易消化的油炸食品和容易产气的食物，忌 食油腻和生冷的食物 ，忌食动物内脏。5对于病人脱发、皮肤变黑情况，安慰患者。可以组织同病种病人组成小组，大家可以互通信息，相互支持。 6化疗后每天检查口腔，加强口腔护理，饭后、睡前含漱液漱口，避免用压舌板、牙刷等硬物损伤口腔黏膜和齿龈.,2012-05-20 10:00,评价化疗期间患者的化疗反应得到及时处理,2012-05-20 16;00潜在并发症,潜在并发症与淋巴瘤本身化疗后免疫力低下有关目标 患者住院期间病情得到严密观察,2012-05-20 16;00潜在并发症,护理措施 1.密切观察病情变化，生命体征变化，监测血常规值的变化。2观察病人活动受限的程度、有无感染的症状和体征。观察肿大淋巴结的部位、大小、活动度。观察有无尿量减少。 3严格执行无菌操作，防止发生医源性感染4保持床单元的整洁5指导患者做好个人卫生。,2012-05-22 11:00,评价:患者住院期间病情得到严密观察,淋巴瘤的相关知识,淋巴瘤定义,是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。(属免疫系统的实体性恶性肿瘤。 ),淋巴系统是身体的重要防御系统，被称为人体“卫队”。当病菌等有害物质入侵人体时，淋巴组织就容易脱离人体的控制，变成“坏分子”。“坏分子”越来越多时，加上不良环境等因素的作用，淋巴细胞就可能在生长过程中发生变异，形成淋巴瘤。,全身淋巴示意图,淋巴结肿瘤的病因,(1) 物理病因(辐射) (2) 化学病因（化学致癌物农业生产中，随着农药及化肥） (3) 免疫因素（免疫缺陷病人容易发生机会感染，特别是病毒感染） (4) 遗传因素 (5)病毒病因（EB病毒，人类嗜T淋巴细胞病毒、人类嗜B淋巴细胞病毒）,病理组织学分类,霍奇金淋巴（HD）欧美占首位2：非霍奇金淋巴瘤（NHL）国内多见,淋巴瘤并发症,1.上腔静脉压迫综合征2.椎管内压迫3.感染4发热与贫血5.血尿酸6.穿孔出血7.胸膜腔及心包积液,淋巴瘤的治疗,一、放射治疗二、化学治疗三、骨髓移植四、手术治疗五、干扰素六、生物治疗,化学治疗,霍奇金病： 常用方案MOPP方案（氮芥，长春新碱，甲基苄肼，泼尼松）MOPP方案至少用6疗程，或一直用至完全缓解 。对MOPP耐受者要可采用ABVD方案（阿霉素，博莱霉素，长春碱，甲氮咪胺），交替使用也可获得缓解。非霍杰金淋巴瘤 ：基本化疗方案COP（环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）或CHOP方案（环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）一直是治疗NHL的标准方案,疾病预防,1、严防病毒侵袭 (接种疫苗(如肝炎疫苗等)、促进睡眠、勤上运动场)2、强化体内免疫系统(吃好三餐，合理用药，尽量避开抗生素、皮质激素等有损免疫系统的药物)3、重视食品卫生(不吃霉变食品，少吃腌制、煎炸以及高脂食物，戒烟(包括二手烟)，可适当饮酒，但决不能过量)4、净化环境(居室装修力求环保，正确使用手机、电脑，将电离辐射控制在允许的范围)5、避开有害化学物质(如不用或少用染发剂，对果蔬等进行去除农药等抗污染处理)6、适度日光浴(日光浴对淋巴癌有着明显的预防作用，但不能过分暴晒，反之会引发皮肤癌的可能)7、高危人群(如具备遗传因素或年老体弱者，应酌情吃一些抗恶性淋巴瘤食和含碱量高的碱性食品。),化疗的相关知识,化疗基本知识,化疗的概念化疗药物分类方法化疗药物的毒副作用常见化疗注意事项,化疗的概念,化疗是指针对肿瘤的化学药物治疗，化疗具有细胞毒性,可以直接抑制肿瘤细胞的生长，也对人体正常细胞产生不同程度的干扰。因此化疗药物在抑制肿瘤的同时，也可以表现出一定副作用。,化疗药物分类方法,一是传统分类方法：根据药物的来源和化学结构，分为烷化剂、抗代谢药、抗癌抗生素、植物类、激素类和杂类等。二是根据药物对细胞增殖动力学的影响的不同分为细胞周期特异性药物和细胞周期非特异性药物；三是根据疗效机理分为直接作用于肿瘤细胞本身的药物和通过增强机体的免疫功能或内分泌系统等间接起效，如扶正中药、免疫刺激剂、激素等。,以上分类对临床合理用药有很大的指导意义，但较繁琐，为了方便起见，目前一般将细胞周期非特异性药物和时相非特异性药物两类药物合称细胞周期非特异性药物，包括传统分类中的多数烷化剂及抗癌抗生素；而将第三类药物称为细胞周期特异性药物，包括传统分类中的大部分抗代谢和植物抗癌药。,化疗药物的毒副作用,（1）局部反应：（2）骨髓抑制：（3）胃肠毒性：（4）免疫抑制：（5）肾毒性：（6）肝损伤：（7）心脏毒性：（8）肺毒性：（9）神经毒性：（10）脱发：,（2）骨髓抑制,大多数化疗药物均有不同程度的骨髓抑制，而骨髓抑制又常为抗肿瘤药物的剂量限制性毒性。骨髓抑制在早期可表现为白细胞尤其是总细胞减少，严重时血小板、红细胞、血红蛋白均可降低，不同的药物对骨馈作用的强弱、快慢和长短不同，所以反应程度也不同，同时患者还可有疲乏无力、抵抗力下降、易感染、发热、出血等表现。,（3）胃肠毒性,大多数化疗药物可引起胃肠道反应，表现为口干、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现口腔粘膜炎或溃疡。便秘、麻痹性肠梗阻、腹泻、胃肠出血及腹痛也可见到。,（4）免疫抑制,化疗药物一般多是免疫抑制药，对机体的免疫功能有不同程度的抑制作用，机体免疫系统在消灭体内残存肿瘤细胞上起着很重要的作用，当免疫功能低下时，肿瘤不易被控制，反而加快复发或转移进程。,（5）肾毒性,部分化疗药物可引起肾脏损伤，主要表现为肾小管上皮细胞急性坏死、变性、间质水肿、肾小管扩张，严重时出现肾功衰竭。患者可出现腰痛；血尿、水肿、小便化验异常等。,（6）肝损伤,化疗药物引起的肝脏反应可以是急性而短暂的肝损害，包括坏死、炎症，也可以由于长期用药。引起肝慢性损伤，如纤维化、脂肪性变、肉芽肿形成、嗜酸粒细胞浸润等。临床可表现为肝功能检查异常、肝区疼痛、肝肿大、黄疽等。,（7）心脏毒性,临床可表现为心率失常、心力衰竭、心肌病综合征（病人表现为无力、活动性呼吸困难，发作性夜间呼吸困难，心力衰竭时可有脉快、呼吸快、肝大、心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等），心电图出现异常。,（8）肺毒性,少数化疗药物可引起肺毒性，表现为肺间质性炎症和肺纤维化。临床可表现为发热、干咳、气急，多急性起病，伴有粒细胞增多。,（9）神经毒性,部分化疗药物可引起周围神经炎，表现为指（趾）麻木、腱反射消失，感觉异常，有时还可发生便秘或麻痹性肠梗阻。有些药物可产生中枢神经毒性，主要表现为感觉异常、振动感减弱、肢体麻木、刺痛、步态失调、共济失调、嗜睡、精神异常等。,（10）脱发,有些化疗药物可引起不同程度的脱发，一般只说脱头发，有时其他毛发也可受影响，这是化疗药物损伤毛囊的结果。脱发的程度通常与药物的浓度和剂量有关。,（11）其他,如听力减退、皮疹、面部或皮肤潮红、指甲变形、骨质疏松、膀胱及尿道刺激症、不育症、闭经、性功能障碍、男性乳腺增大等也可由部分化疗药物引起。,一烷化剂化疗药物的注意事项,CTX：,环磷酰胺1在室温中稳定，溶于水，但溶解度不大。水溶液不稳定，故应在溶解后短期内应用。2可由脱氢酶转变为羧磷酸酰胺而失活，或以丙醛形式排出，导致泌尿系统毒性，故应用时应鼓励病人多饮水。大剂量用时得配合美司钠解毒。,IFO：,异环磷酰胺1一般用盐水配伍，因代谢产物对泌尿系统有毒性，轻者可表现为血肌酐升高，高剂量可导致肾小管坏死，故必须用尿路保护剂美司钠解毒。广州肿瘤医院中西医结合科（中医科）徐立群,2用法及用量：美司钠与IFO的代谢产物结合，因而避免了膀胱炎的发生。其静脉注射排出较慢，所以每4小时给药一次。其剂量是IFO总剂量的60%。于IFO静滴的0、4、8小时静推。3神经毒性：肾功能不全和既往用过DDP的患者可有神经毒性，是由于IFO的代谢产物氯乙醛引起的。病人表现为昏睡、意识不清，常在药物治疗期间内或停药后短期内出现。故应尽量减少镇静、止痛及麻醉药物同时应用。,二抗代谢化疗药物的注意事项,5-FU,氟尿嘧啶1通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA合成。 2一般用糖水配伍 3由肝脏代谢分解，经肾脏及呼吸道排出，在治疗前后应监测肝肾功能；监测尿量，成人每天1500ml以上，以免蓄积毒性发生 45-FU不能与草酸铂同时用，因为草酸铂与碱性溶液存在配伍禁忌，也不能通过一条静脉给药。,1一般用盐水溶解，已配置的溶液在室温下可稳定24小时。2用100ml或250ml的溶液30分钟或40分钟滴完。延长药物滴注时间和增加用药频率可增加药物毒性。3GEM和DDP联用时，应先用GEM，再用DDP。如果在DDP后应用GEM可加重骨髓抑制。,三抗肿瘤抗生素类化疗药物的注意事项,PYM,平阳霉素1对鳞癌有较好疗效，而肺毒性较低。2与博来霉素成分相近，引起化学性 肺炎或肺纤维变的机会较小。,ADM（阿霉素）,1其代谢产物配氧糖基与心脏毒性有关。目前认为总剂量不宜超过450mg/。2辅酶Q10、维生素C、E等由于可清除自由基，可降低心脏毒性。3防止外渗，外渗可致组织溃疡、坏死，最好中心静脉给药。化疗时应进行心脏监护，应告诉患者尿液可变成红色。,EPI（环氧氯丙烷）,1和ADM相似，但代谢产物配氧糖基产生少，心脏毒性小。,四植物来源的抗肿瘤药及其衍生物类化疗药物的注意事项,VCR(长春新碱),1盐水或糖水配伍均可。2仅用于静脉注射，渗出后可导致局部坏死；防止药物溅入眼睛；使用时要避光。注意观察有无便秘、腹胀等肠梗阻迹象。3对骨髓抑制和消化道反应较轻，而周围神经系统毒性大。用药期间应严格检查血象。注射局部有刺激作用，不能外漏。,PICC的相关知识,PICC的定义：（经外周插管的中心静脉导管）,PICC经外周插管的中心静脉导管,导 管 维 护,PICC,PICC,使用10ml以上注射器,建议使用20ml注射器,警告,冲洗导管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN、PPN、斯皮仁诺(抗真菌、配有过滤器）、华蟾素、康莱特、甘露醇,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,冲洗导管,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人,冲洗导管,冲洗导管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,更 换 肝 素 帽,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血