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文档简介
一例大面积脑梗死的反思,临沂市人民医院神经内科朱其义,病例资料,患者男性,50岁,睡眠醒来发现左侧肢体麻木无力3小时入院。 查体:神志清,左侧中枢性面舌瘫,左侧上下肢肌力0级,左侧半身痛觉减退,左侧巴氏征(+)。 既往有脑梗死病史。 血糖:12.66mmol/L、LDL2.64mmol/L,追问病史,6个月前(2012年1月),一过性头晕、言语不清、左侧肢体无力,持续约10分钟缓解,到当地医院就诊,门诊做头颅CT:提示腔隙性脑梗死如图:,门诊处理,口服:阿司匹林静滴:改善循环药物 胞二磷胆碱针病人带药回家输液,一个月后(2012年2月),出现左侧肢体无力,查体:左侧面舌轻瘫,左侧上下肢肌力级,左侧巴氏征(+)。头颅MRI提示:多发性脑梗死,40天内在该医院住院两次治疗:阿司匹林 降血脂 改善循环 中医针灸等,2个月前(2012年4月),再次出现头晕、左侧肢体无力加重,在当地医院输液及针灸治疗,本次发病急诊头颅CT:,MRI+MRA,问题出在哪里? 水平? 责任心?,脑血管病分层诊断: 半年时间、反复就诊,三层诊断只停留在第一层诊断,缺血性脑血管病 分层诊断,一、缺血性脑血管病的第一层诊断: 初步诊断 即影像学诊断 判定疾病性质,缺血性脑血管病分层诊断,1、头颅CT: 除外脑出血、瘤卒中等 早期往往不能显示缺血性脑血管病责任病变,文献显示:脑梗死发病4小时内病灶显影者,提示:(1)病灶较大, (2)出血转换的机率高。,缺血性脑血管病分层诊断,2、头MRI: 高场强的磁共振可以于起病 12小时发现脑梗死病灶。,缺血性脑血管病分层诊断,第一层诊断形成: CT/MRI检查结合临床,初步形成缺血性脑血管病第一层诊断。 依此给予相应的的治疗:脑梗死静脉溶栓/和一般治疗。,缺血性脑血管病分层诊断,第一层诊断是初级的、不完整的,依此为依据所产生的治疗,往往出现偏差。,缺血性脑血管病分层诊断,二、缺血性脑血管病的第二层诊断 直接病因诊断 导致缺血病变的原因 1.血栓形成 2.栓塞心源性、动脉源性、PFO、 外伤性等 3.大动脉狭窄 等,缺血性脑血管病分层诊断,手段:1、TCD:通过血流速度变化,判断血管病变。 TCD是脑血管病变的筛选手段,当与临床不符时,应做进一步检查。,缺血性脑血管病分层诊断,2、彩超: 彩色多普勒能比较准确的显示颈部大动脉和锁骨下动脉、椎动脉开口病变情况。 心脏彩超:了解心脏情况,附壁血栓、PFO.,缺血性脑血管病分层诊断,3、MRA/CTA:基本显示脑血管病变情况,当TCD检查与临床不符时的有效检查手段。,缺血性脑血管病分层诊断,4、全脑血管造影: 是第二层诊断中 确定脑缺血病变直接病因的金标准。,缺血性脑血管病分层诊断,第二层诊断对缺血性脑血管病急性期的治疗具有重要地指导价值。,三、第三层诊断 间接病因诊断 病理生理诊断 通过各种手段查找导致脑缺血的相关因素,1、各种脑血管病危险因素: 可控制的:高血压、高血脂、糖尿病、 吸烟、避孕药等 不可控制的:年龄、性别、种族、遗传 因素等,2、大动脉炎等免疫因素3、血管受压:肿瘤
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