前期强化治疗

1,1,糖尿病的胰岛素治疗,遵义市第一人民医院内分泌科高洪蛟（老高）,提纲,胰岛素的分类及各自的特点胰岛素的临床常用方案胰岛素治疗的时机选择,正常人基础和进餐时的胰岛素分泌模式,人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致，以酵母细胞为宿主进行基因合成免疫原性低，副反应低使用剂量少：由动物胰岛素转换为人胰岛素，平均剂量减少1530安全，不具有动物传媒感染的危险性,中国糖尿病杂志, 1997；5（2）：127,人胰岛素的局限性,人胰岛素的局限不能模拟生理性胰岛素分泌模式可溶性人胰岛素需要餐前30分钟注射，患者依从性差低血糖风险高,可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配,可溶人胰岛素,双相人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式,双相人胰岛素 30R,生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂,胰岛素的补充治疗与替代治疗,胰岛素补充治疗： 有一定细胞功能的2型糖尿病患者，在控制血糖的过程中补充外源性胰岛素的治疗方法。胰岛素替代治疗：适用于1型糖尿病患者或细胞功能丧失的2型糖尿病患者，或是有口服药治疗禁忌症的2型糖尿病患者。,胰岛素补充治疗的常用方案,口服抗糖尿病药+基础胰岛素口服抗糖尿病药+预混胰岛素,口服抗糖尿病药+基础胰岛素,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 U/kg 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 3-5日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U 空腹血糖控制在3.9-7.2mmol/L(个体化),2010年版中国2型糖尿病防治指南,口服抗糖尿病药+预混胰岛素,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3-5日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖达标,2010年版中国2型糖尿病防治指南,胰岛素替代治疗的常用方案,预混胰岛素每日两次胰岛素多次注射： 1. 短效中效：3短2中，3短+1中 2. 速效长效：3短1长胰岛素泵诺和锐30每日三次,胰岛素的强化治疗与常规治疗,胰岛素强化治疗： 指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。胰岛素常规治疗： 指保持临床良好感觉，每日不超过2次胰岛素注射，血糖监测了解代谢控制情况.,胰岛素强化治疗适应症,1型糖尿病患者初次诊断，严重高血糖的2型糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠在理解力和自觉性高的2型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗。,胰岛素强化治疗的常用方案,胰岛素多次注射： 1. 短效中效：3短2中，3短+1中 2. 速效长效：3短1长胰岛素泵诺和锐30每日三次,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,早餐,午餐,晚餐,胰岛素多次注射：3+1方案（基础餐时方案）,短效,短效,短效,中、长效,7550250,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆胰岛素（U/mL）,早,中,晚,睡前,早,速效胰岛素类似物或短效人胰岛素,中效胰岛素,胰岛素多次注射：3+2方案,3+1方案与3+2方案的剂量分配,初始总剂量：T1DM：0.5-0.8U/kg/d，不超过1U/kg/dT2DM：0.3-0.8U/kg/d剂量分配：早餐：25-30%中餐：15-20%晚餐：20-25%睡前：20%原则：小剂量起始，根据血糖情况调整,胰岛素泵,胰岛素泵是一个形状、大小如同BP机，通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。它模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式。俗称人工胰腺”。,胰岛素泵剂量分配,初始总剂量：0.4-0.6 U/kg/dBase（基础率）:总量的50%Bolus（三餐前大剂量）：总量的50%，根据三餐后的血糖调整三餐时的胰岛素剂量Bolus： 68U， 三餐前皮下注射Base：0.6 U/h 皮下注射,胰岛素泵（CSII）：模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量:解决高血糖,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,增加基础率，防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,诺和锐 30,诺和锐 30 一天三次注射模式图,诺和锐 30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始。由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦。方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重。,人胰岛素 30R,午餐,诺和锐30每日三次注射,初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30每日三次治疗,开始诺和锐30治疗，0.3-0.4U/kg三餐前各2:1:2剂量起始,根据下餐前情况，调整诺和锐30治疗剂量，每次调整剂量26单位,目标：HbA1c不超过 6.5%,诺和锐30每日三次注射作为胰岛素强化治疗的一种补充方案已得到EMEA(European Agency for the Evaluation of Medicinal Products，欧洲药品评价局）的批准,诺和锐30每日三次注射,使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30治疗,正在接受预混人胰岛素治疗的患者,以等剂量原则转换为诺和锐30，三餐前剂量2:1：2注射,原基础胰岛素量10/7，三餐前剂量2:1:2注射,根据空腹及餐后血糖调整诺和锐30治疗剂量，每次调整26单位目标：HbA1c不超过6.5%,正在接受基础胰岛素治疗的患者,应用餐前血糖测定进行剂量调整,诺和锐30的剂量调整计划,* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265,最常用的方案：预混胰岛素每日两次注射,可选用诺和灵30R或诺和灵50R，或诺和锐30,用诺和锐30R的剂量调整,起始0.4-0.6U/kg/d剂量分配：1/2在早餐前，1/2在晚餐前根据早餐前和早餐后血糖，晚餐前和晚餐后血糖调整早餐前和晚餐前的胰岛素注射剂量,诺和锐30每日两次注射,初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30治疗,开始诺和锐30治疗，早晚餐前各6单位起始,根据空腹或晚餐前情况，调整诺和锐30治疗剂量，每次调整剂量26单位,目标：HbA1c不超过 6.5%,总剂量为0.4-0.6U/kg/d，1：1分配到早晚餐前,诺和锐30每日两次注射,使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30治疗,正在接受预混人胰岛素治疗的患者,以等剂量原则转换为诺和锐30，早、晚餐前剂量1:1分两次注射,原基础胰岛素量10/7，早、晚餐前剂量1:1分两次注射,根据空腹及餐后血糖调整诺和锐30治疗剂量，每次调整26单位目标：HbA1c不超过6.5%,正在接受基础胰岛素治疗的患者,应用餐前血糖测定进行剂量调整,诺和锐30的剂量调整计划,* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265,提纲,胰岛素的分类及各自的特点胰岛素的临床常用方案胰岛素治疗的时机选择,胰岛素治疗的绝对适应证,妊娠糖尿病1型糖尿病,Bagust, A. et al. QJM 2003 96:281-288,2型糖尿病是一种进展性的疾病 Belfast Diet Study,Slow decline phase：1.7%/year,Rapid decline phase:18.2%/year,细胞功能随病程延长慢性进行性下降，并且在诊断数年后呈现快速下降的趋势,HbA1c随疾病进展越来越难以控制,何时采用胰岛素治疗？,T2DM: 传统的阶梯式的治疗方式,胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者细胞功能和血糖控制的影响：多中心、随机、平行组研究,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,三种干预方式对糖脂毒性的改善一致,FPG,* * *,* * *,HbA1c,* * *,* * *,* * *,* * *,*：与治疗前比较P0.05,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,血糖达标率和达标时间差异,达标定义为FPG6.1mmol/L，2hPG8.0mmol/L,达标率（%）,达标时间（天）,10987654321,97.1%,5.6,9.3,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,p0.05,%,胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量优于OHA, PI/IRI,PI/IRI,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,胰岛素治疗组1年缓解率更高,26.7%,44.9%,51.1%,缓解率,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,1年时胰岛素组AIR保持更好,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,缓解组的特征,年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,基 线 资 料,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,平均空腹血糖11.2mmol/L,新诊断2型糖尿病起始胰岛素治疗的时机,在饮食、运动较规范的情况下，空腹血糖水平大于13.9mmol/L;或随机血糖大于16.7mmol/L;或HbAlc大于10%;或存在酮症或酮症酸中毒;或有口渴、多尿、体重下降的症状；,2006ADA、EASD共识,细胞功能的下降导致口服降糖药治疗的失败,胰岛素促泌剂作用：刺激内源性胰岛素的分泌失败原因: 不能刺激足够的胰岛素分泌胰岛素增敏剂和二甲双胍作用：增加胰岛素敏感性 失败原因：外周循环中有作用的胰岛素过少-葡萄糖苷酶抑制剂作用：延迟肠道对碳水化合物的吸收 失败原因：即使吸收减慢机体仍是不能处理餐后葡萄糖负荷每种治疗都有赖于一定的胰岛细胞功能,口服降糖药的剂量-效应曲线,剂量-效应数据显示：当口服降糖药剂量达最大剂量的半量时，降糖效应已经达到最大效应，而副作用不明显,Current Diabetes Reports 2005, 5:329332,口服药治疗的2型糖尿病起始胰岛素治疗的时机,当一种或至多2种口服药联合应用时，口服药已达最大剂量的半量，血糖