肺部真菌感染《含诊断鉴别诊断分类治疗用药CT表现附CT图》

肺部真菌感染,艾熙 2014-07-10,肺真菌病,定义：是指由真菌引起的肺部疾病，主要 指肺和支气管的真菌性炎症。主要真菌：念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、 隐球菌、球孢子菌、毛霉菌,致病性真菌：或称传染性真菌，可导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主。条件致病性真菌：或称机会性致病真菌，多为腐生菌或植物致病菌，对人体的致病性弱。当人体纯在易感因素时，会导致深部真菌感染。,IPFI,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）指真菌直接侵入肺组织或支气管，在其中生长繁殖引起组织损害、肺功能障碍和炎症反应的病理生理改变过程。不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染分为原发性与继发性2种类型。侵袭性真菌感染（invasive fungal infections, IFI）,侵袭性真菌感染的病死率患者IFI的病死率很高。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%60%。侵袭性曲霉感染病死率高达58%90%，明显高于念珠菌感染。,国内有病理证据的文献结果,北京协和医院：1953年1993年3447例尸检60例为肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌曲霉菌）占85%，类酵母菌（念珠菌隐球菌）占15。中国人民解放军总医院：1954年1991年2780例尸检其中75例为肺真菌感染曲霉菌感染率最高53.49，其次是念珠菌33.27%，新型隐球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。,诊断IPFI的四大因素,1.宿主因素2.临床特征 IPFI3.微生物学检查4.组织病理学检查,宿主因素,外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d；体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,临床特征：,主要特征：侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,.,.,.,.,微生物学检查：,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,组织病理学依据,1.霉菌：肺组织标本检出菌丝或球形体，并发现伴有相应肺组织损害，霉菌培养阳性2.酵母菌：肺组织标本检出酵母菌细胞或假丝菌，镜检发现隐球菌，酵母菌培养阳性3.肺孢子菌：肺组织标本染色发现包囊、滋养体或囊内小体,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,IPFI的诊治流程,诊断IPFI的三个级别,拟诊IPFI,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,临床诊断IPFI,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据,确诊IPFI,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI防治策略,一般预防,有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节无发病时应注意保护环境一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,靶向预防,艾滋病患者外周血CD4200/l后3个月。当外周血CD470mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300450mg、每6h 口服1次伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。,IPFI的临床处理程序,肺曲霉菌感染CT表现病因:曲霉菌广泛分布于自然界,吸入后一般不易感染,常继发于肺部已有疾患.临床与CT表现:1,腐生型(曲菌球):曲菌丝,纤维素和黏液形成游离状态的曲菌球.主要症状为反复咯血.CT表现:一般继发于肺结核空洞,支扩,支气管囊肿内.好发上叶肺尖.病灶类球形,密度均匀,界清,部分可有钙化,与洞壁之间可见空气新月征,病灶随体位改变而变动是其特点,即滚珠征,是曲菌病最具诊断特征性的CT表现,增强后不强化.,鉴别诊断(1)结核:结核球液化出现新月征空洞时需与之鉴别,一般空洞壁较厚,病灶周围可见卫星灶.(2)癌性空洞:肺癌的空洞常为偏心厚壁,随访病灶增大,增强后明显强化.鉴别要点,多轴位透视,变动体位对照CT扫描,病灶随体位改变而变动可与两者鉴别.,2,侵袭型: 为曲霉菌引起的肺部炎症,坏死,脓肿及肉芽肿性病变.主要症状:发热,咳嗽,咳棕黄色痰,伴有肺栓塞时出现咯血,胸痛等.病情进展迅速.:CT表现:1)大片致密影以及沿支气管分布的小斑片影.2)单个或多个结节,团块影,周围常见磨玻璃样的晕影环绕,即晕征,在肺曲霉菌病早期出现率较高,故对本病早期诊断具有重要价值,其病理基础为具有高度血管侵袭性的真菌所造成的病灶周围出血,增强后可以轻度强化.3)空洞:曲菌病易发生凝固性坏死,坏死物经支气管排出后可形成空洞,此时空洞壁可厚薄均匀或不均匀,常见半球形的附壁结节,即所谓的空气新月征.,(二)肺隐球菌病定义:肺隐球菌病是由吸入空气中的新型隐球菌孢子感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病.以中青年多见,且男性多于女性.以往认为该病多发于慢性消耗和免疫受损患者,但近来国内外文献统计示免疫功能正常者的发病率有所增加,发病原因不明.临床表现:一般症状较轻或体检发现.多有低热,咳嗽,咳痰,胸痛,乏力,体重减轻.诊断主要依靠手术病理,纤支镜肺活检或肺穿刺活检病理.,CT主要常见表现:多态,多样,多病灶为特征.1,结节或肿块病变(约占70%),大小6mm-10cm不等,孤立或多发,可有分叶,毛刺,胸膜凹陷征,部分病灶周边见晕征.2,浸润实变灶,病灶呈大叶或节段分布,远端密度实,近心处密度明显淡而稀疏,气道征局限于近端肺.3,空洞,薄壁(多见免役缺陷患者).4,弥漫混合病变,结节,团块,实变,斑片灶多样分布,以结节肿块为主.5,弥漫粟粒影.6,急性间质肺炎.7,可伴胸水,肺门和纵隔淋巴结肿大.,鉴别诊断:临床与CT表现无明显特异性,需与肺癌,转移癌,结核,肺炎鉴别.1,肺癌:肺隐球菌病孤立结节型需与周围型肺癌鉴别,两者均可有分叶,毛刺,胸膜凹陷征,有时难以鉴别.随访肺癌进行性增大.而肺隐球菌病发展缓慢,早期周围可以有晕征.2,转移癌:肺隐球菌病多发结节型需与转移癌鉴别,转移癌多表现为光整结节型,而肺隐球菌病的结节形态常不规则,且常伴斑片影等多态表现.3,结核:弥漫混合型肺隐球菌病需与结核鉴别.两者均为多态,多灶表现,但弥漫混合型肺隐球菌病以结节团块为主,而结核则以空洞,斑片样支气管播散灶为主.,静脉给药，0.51mg/kg，开始先以15 mg（或0.020.10 mg/kg）给药，视耐受情况每日或隔日增加5 mg。避光缓慢静滴（不短于6h）。,两性霉素B及其含脂制剂,多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。几乎不被肠道吸收，需要静脉给药.,两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。,氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药。,口服生物利用度7890，达峰时间2h。血清蛋白结合率低。药物广泛分布于各器官组织，脑脊液浓度可达血液浓度的50100。清除半衰期2.44.8h，90以上以原形自尿中排出。,氟康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉感染无效。,侵袭性念珠菌病：200400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。念珠菌病的预防：50400 mg/d，疗程不宜超过3周。,伊曲康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高23倍,用法与用量：第1-2天200mg,静脉注射，每天2次；第3-14天200mg,静脉注射每天1次;输注时间不得少于1小时；之后序贯使用口服液，200mg每天2次。,负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12h 1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg，在12h内输完。维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12 h 1次。治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg，每12 h 1次。,伏立康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。,卡泊芬净 棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。 对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。,侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定。,米卡芬净 新型水溶性棘白菌