2014江宁继续教育肝硬化

1,南京医科大学附属江宁医院 消化内科 翟启智,肝硬化出血诊治进展,2,门体侧支循环,3,一、病因：,4,1.病因：食管静脉曲张,食管见45条曲张静脉,5,内镜,食管静脉曲张,6,2.病因：胃底静脉曲张,胃底见曲张静脉,7,胃底静脉曲张,内镜,8,3.门脉高压性胃病,由肝硬化门脉高压引起的胃粘膜淤血、水肿和糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变，叫门脉高压性胃病。,9,3.门脉高压性胃病,(Portal Hypertensive Gastropathy, PHG),10,门脉高压胃病,内镜,11,4.消化性溃疡,12,二、临床表现,（一）呕血（咖啡样）、黑便（柏油样）出血量大均有黑便，出血量大可暗红、鲜红色；幽门以上常伴呕血；出血量小、速度慢可无呕血；幽门以下出血量大、速度快亦可呕血，反流入胃。,13,（二）循环血容量不足 如头昏、心慌、乏力，面色苍白、心跳加快、血压下降、晕厥、四肢发冷等，甚至休克。,14,（三）贫血和血象变化： 贫血（早期正常，34 h 出现，24 72 h 高峰）； 网织红细胞24 h内增高，出血停止后恢复； WBC（2 5 h 出现，2 3 d 恢复，肝硬化脾功能亢进可不高）。,15,（四）发热（24 h 出现，3 5 d 恢复） 周围循环衰竭体温调节中枢功能障碍,16,（五）氮质血症： 肠源性（血液被消化吸收所致）； 出血后数小时； 24 48 h 高峰； 3 4 d 恢复； BUN 14.3 mmol/L,17,（4）出血量的估计：510 ml/日大便隐血阳性50100 ml/日黑便胃内积血250 300 ml呕血一次400 ml可无全身症状400 500 ml头昏、心慌、乏力1000 ml周围循环衰竭,18,紧急输血指征：卧位坐位，晕厥，血压下降10-15 mmHg，心率加快 10 次/分；失血性休克；Hb70g/L，红细胞比容25%。大出血表现：收缩压90 mmHg，心率 120 次/分，伴有休克表现。在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.,19,（5）出血未停止的征象：反复呕血、黑便、肠鸣音亢进；周围循环衰竭，经补液输血而难以纠正；Hb、RBC持续下降，网织红持续增高；补液、尿量充足，而BUN持续增高。,20,预 后,21,Child-Pugh A级,22,三 、治 疗,23,1一般性治疗 H2R PPI2生长抑素及其类似物：生长抑素、奥曲肽3加压素： 垂体后叶素、特利加压素4硝酸甘油：与血管加压素共同使用。,24,抗菌素 喹诺酮 、 三代头孢菌素,25,治 疗,三腔二囊管在食管胃底静脉曲张中已不首选，暂时止血用（为其他治疗方法赢得时间） 痛苦大； 并发症多； 不能持续压迫； 再出血发生率高。,26,三腔二囊管,实图,作用示意图,27,三腔二囊管的使用,28,内镜下止血,1、食管胃底静脉曲张：内镜下注射硬化剂（EIS）、组织胶粘合、橡皮圈套扎（预防出血）、尼龙绳圈套结扎,29,内镜硬化治疗,30,套扎过程,第一步,第二步,第三步,第四步,31,a b c食管静脉曲张套扎治疗。A，b为皮圈套扎，c为尼龙圈套扎。,套扎治疗,32,套扎术后,33,a b c组织黏合剂治疗胃底静脉曲张a：胃底静脉曲张b：注射组织黏合剂 c：治疗6个月后复查,34,内镜治疗,套扎预防出血（视频 9）,35,内镜治疗,组织胶注射（视频 33）,36,治 疗,TIPS (transjugular in-trahepatic portosystemic stent-shunt)：门体分流,37,38,39,治 疗,（4）外科手术断流术分流术,4