护理临床思维与实践十知道

护理临床思维与实践,神经外科 彭杨燕2014年9月,前 言,在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制 护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理 模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求。 1、需用护理程序的方法来护理患者； 护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价 2、满足治疗的同时，需更多去关注患者的饮食、睡眠、 大小便、活动状况、心理状况、健康教育、康复指导等； 3、患者病情掌握，是分级护理质量要求的重要指标； 4、提升业务水平的工具； 5、三甲“优质护理服务”的重要要求。,主要内容,个性化护理信息解读,初期护理思维的建立,个性化护理信息解读,访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能用护理程序的方法来护理患者： 1、一般资料 2、主要诊断：第一诊断 3、主要病情 4、治疗措施 5、主要辅助检查及阳性结果 6、主要护理问题及护理措施 7、病情变化的观察要点 8、健康教育、康复指导宣教内容,床号,主管医生,年龄,姓名,性别,一般资料,点击输入标题信息,个性化护理信息解读,饮食、睡眠、大小便,住院原因,肢体活动,心理状况,目前的身体状况,临床表现,主要病情,点击输入标题信息,个性化护理信息解读,治疗措施,主要治疗、药品及注意事项,点击输入标题信息,手术名称和日期,主要辅助检查和阳性结果,个性化护理信息解读,初期护理思维的建立,6.医生查房,1.病房动态,5.患者的观察、家属的沟通,3.晨交班,2.简单快速查阅病历,4.床旁交接班,责任护士的您是这样关注过吗？,患者有效信息的获取,患者有效信息的获取,患者有效信息的获取,患者有效信息的获取,床号：神外B03床,主管医生：颜青,年龄：42岁,姓名：范召怡,性别：男,一般资料,点击输入标题信息,患者有效信息的获取,主 诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时2014年8月31日9:10入院；既往史：高血压体 查：血压197/121mmHg 神志浅昏迷，GCS评分E1V1M4=6分，左侧瞳孔直径约3.0mm， 右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，左侧肢体可见自主活动， 肌张力不高，右侧肢体刺痛有轻微收缩动作，肌张力稍高，双 侧巴氏征阳性。辅助检查：左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约50ml。 初步诊断：1、左侧基底节区脑出血 2、左侧小脑幕切迹疝 3、高血压病3级，极高危组 4、吸入性肺炎？,患者有效信息的获取,图片记忆,患者有效信息的获取,根据患者的病情简述住院的经过：初期的印象：患者入院后10:00左侧瞳孔散大至4.5mm；颅内血肿量50ml，左侧侧脑室受压变窄，脑室内见少量高密度影、中线结构向右侧移位约1.0cm，予以行急诊开颅手术。与患者家属谈话后急症在全麻气管插管下行左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者左侧瞳孔回缩至2mm，术后入住ICU病房，于9月1日行头颅CT复查带气管插管转回神经外科病房，9月2日拔除头部伤口引流管，痰多，当日9:00行气管切开术。,术后影像资料,患者有效信息的获取,护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信息的掌握情况,信息已收集,患者有效信息的获取,患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）,鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）,左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高,神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）,肢体活动,主要治疗药品及注意事项 （辅助治疗）,手术名称和日期,患者有效信息的获取,治疗措施,01,02,03,病危、气管切开套管内吸氧心电监护、测神志瞳孔生命体征口腔护理、会阴护理鼻饲流质、压疮护理,卡马西平：抗癫痫左旋氨氯地平（施慧达）：降血压,静脉：甘露醇：Q8h 脱水 哌拉西林他唑巴坦钠 兰索拉唑：抑酸、护胃 纳美芬：促醒 单唾液酸神经节苷酯 尼莫地平：解除血管痉挛 雾化：氨溴索化痰 肌注：停用鲁米那,白板,口服药牌,执行卡,参照上班的流程：了解病区动态患者床旁交接班查看口服药牌执行卡大型液体提取,主要治疗、药品及注意事项,手术名称和日期,8月31日：左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术,9月2日：气管切开术,主要辅助检查及阳性结果,白细胞（WBC）：成人（4-10）109/L 新生儿（15-20）109/L 6个月-2岁（11-12）109/L 白细胞减少：WBC4 109/L 白细胞增多： WBC10 109/L,血红蛋白轻度贫血 110g/L 90g/L 中度贫血 90g/L 60g/L 重度贫血 60g/L 30g/L极度贫血 30g/L,血小板（Pt）：100-300*109/L,血常规,主要辅助检查及阳性结果,血电解质：钾离子正常值（3.5-5.5）mmol/L钠离子正常值（135-145）mmol/L氯离子正常值（96-108）mmol/L钙离子正常值（2-2.7）mmol/L降钙素原（PCT）：一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。C反应蛋白（CRP）,主要辅助检查及阳性结果,凝血功能全套凝血四项,主要辅助检查及阳性结果,输血前检查：乙肝表面抗原丙型肝炎病毒抗体抗HIV初筛 梅毒,主要辅助检查及阳性结果,主要辅助检查及阳性结果,痰培养+药敏MIC（抑菌浓度）S代表敏感：值越小，代表该类药物效果越好； 反之，值越大，代表该类药物效果差；（选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况） R代表耐药：值越大，药物效果就越差。,主要辅助检查及阳性结果,肝肾功能：血脂总胆固醇甘油三脂“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“好”胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）,主要辅助检查及阳性结果,小便常规比重 白细胞红细胞 管型：尿蛋白尿糖 酮体HCG,大便常规性状WBCOB轮状病毒,主要辅助检查及阳性结果,患者有效信息的获取,患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）,鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）,左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高,神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）,肢体活动,与术后第三天脑水肿高峰期有关,颅内压增高,清理呼吸道无效,体温过高,与意识障碍有关,与手术、肺部感染等有关,主要护理问题,排便异常：便秘,与入院后4天未解大便有关,与使用脱水剂有关,水电解质平衡失调,与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关,有误吸的危险,自理能力缺陷,与意识障碍、鼻饲流质有关,与患者意识障碍、肢体偏瘫有关,主要护理问题,家庭应对低效,与患者突发疾病有关,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症,应激性溃疡、感染等,主要护理措施,1 予卧床休息，抬高床头1530。2 遵医嘱予以吸氧，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 3 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现脑疝征象，及时报告处理。 4 遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 5 动态观察头CT结果。,1 予以及时翻身叩背促进排痰；2 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，及时吸痰。 3 痰液粘稠者遵医嘱予以雾化吸入。,1 监测体温，及时处理。2 遵医嘱予以物理降温或药物降温。3 遵医嘱补充液体，及时更换汗湿衣物被褥。,1 观察患者排便情况，及时报告医生及时处理。 2 可向患者家属宣教流质：备蜂蜜、香蕉等。,主要护理措施,1 向患者及家属讲解预防压疮的方法及重要性，取得配合。2 卧气垫床，给予R型垫翻身Q2h，保持床单位清洁干燥。3 严格交接班，及时发现问题及时处理。4 加强营养。,1 鼻饲流质前予以抬高床头。2 鼻饲流质后30分钟尽量不予以翻身、吸痰。3 一旦出现呕吐，立即将头偏向一侧。,进行患者自理能力评分，按护理级别要求完成相应的基础护理。,1 关心患者家属的心理动态；2 给予我们能给予的帮助；3 询问并告知医保相关咨询；4 讲解疾病相关知识和康复护理；,病情变化的观察要点,生命体征 Vital Signs意识状况 Consciousness瞳孔的改变 Pupil change运动障碍 Movement disorders感觉障碍 Sensory disorders颅内压监测 Monitoring of ICPCT检查 Checkup of CT,健康教育、康复指导宣教内容,作为年轻护士的你，针对患者及家属的健康教育您困惑过吗？,健康教育、康复指导宣教内容,饮食,大小便,皮肤护理,肢体康复,功能位的摆放 康复锻炼的目的方法 促进康复的方法,小便：训练膀胱功能大便：处理措施,解释为什么？解释做什么？解释怎么做？,健康教育康复指导,鼻饲流质的制作要求、过程、鼻饲流质的时间鼻饲流质的食物选择,临床护理实践与应对,访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个