溃疡性结肠炎证治管见

溃疡性结肠炎证治管见 江苏省中医院叶柏 前言w 溃疡性结肠炎（ ulcerative colitis UC）， 又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的慢性结肠炎。病变主要位于结肠的粘膜层，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。 前言w 西方国家 UC的发病率为每年 39 234/100000。 （1） 我国 1987年前国内文献报告不到 1000例，而1987 1993年报告 7137例。近十年国内有关 IBD的文献 1000篇，病例超过 2万例，其中 UC患病率增加明显。 UC因病程长，反复发作，长期发病容易癌变，被联合国卫生组织列为难治性疾病。 （ 2） 笔者长期从事消化科临床工作，在 UC证治方面积累了一些临床经验，复习相关文献，略陈管见，以供探讨。 一、病名多为 “泄泻 ”、 “痢疾 ”，与 “痈疡 ”有相似之处 w UC主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹痛、里急后重。古代文献中与本病相关的病名较多，内经有 “赤沃 ”、 “肠澼 ”、 “骛溏 ”，难经称 “大瘕泄 ”，伤寒论、金匮要略谓“下利 ”。诸病源候论将 “泄泻 ”与 “痢疾 ”分开，故后人多称之为 “泄泻 ”、 “痢疾 ”。这些主要是根据 UC有排便异常的表现而归类的病名。在2003年中西医结合诊治 UC草案中也是这样命名的 （ 3） 。 一、病名多为 “泄泻 ”、 “痢疾 ”，与 “痈疡 ”有相似之处 w 但现代许多医家根据 UC的肠镜和病理表现，认为应当属外科 “痈疡 ”范畴，如李昌玉提出从阴证疮疡论治 UC（ 4） ， 给人启迪。笔者认为 UC作为一个独立的疾病发病有其特点，临床上常有腹痛、脓血便，肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡，病理上有炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞减少。 一、病名多为 “泄泻 ”、 “痢疾 ”，与 “痈疡 ”有相似之处 w 外科精义谓 :“营卫稽留于经脉之中，则涩不行，血脉不行，则阳气郁遏而不通，故生寒热秽毒之气，腾出于外，畜结为痈，久而不散，热气乘之，腐化为脓。 ”（ 5） 在临床上采用生肌愈疡的方法治疗有效，的确与 “痈疡 ”相似，而且符合这些特点的内科疾病还有一些，如消化性溃疡等。肠痈常指阑尾炎，本病是否能称 “肠疡 ”，而胃溃疡则称 “胃疡 ”。二、病位在广肠，脾肾两虚是发病之本 w UC病变部位在广肠，古人早有认识，难经中就提出 “大肠泻者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。 ”但与脾肾关系密切，脾肾两虚是 UC发病的根本，贯穿于 UC的整个发病过程，与 UC的发病与转归有关。脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化为精血，合污下降，泻痢作矣，故云 “泄泻之本，无不由于脾胃 ”。 二、病位在广肠，脾肾两虚是发病之本 w 肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，导致脾阳亦虚，不能温运水谷，也能导致泻利发生。故景岳全书明确指出 “凡里急后重，病在广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。 ”（ 6） 又日： “以脾肾本弱，则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见。 ”（ 6） 二、病位在广肠，脾肾两虚是发病之本 w 现代医学认为 UC与遗传、免疫失调有关，遗传基因的缺陷，肠粘膜屏障的破坏，免疫反应的放大导致了 UC的发生 （ 7） 。现代研究证实遗传、免疫与中医的 “肾 ”、 “脾 ”关系密切。所以脾肾两虚是 UC发病的原因。这也与中医 “正气存内邪不可干 ”， “邪之所凑其气必虚 ”的观点相符。在发病过程中脾肾两脏相互影响，导致病情缠绵难愈。 三、病程有新久，湿热血瘀为发病之标w 本病在先天禀赋足，脾胃功能不健基础上感受湿热之邪，或外感寒湿，郁而化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为疡，大便见有脓血，或纯为血便。 三、病程有新久，湿热血瘀为发病之标w 发病之初或发作期，邪实为主，湿热之象明显，若热郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展成虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。缓解期以本虚为主，但由于湿性粘滞，与热互结后，更加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑湿热症状，正如金匮要略所言 “大肠热者，便溏垢 ”（ 8） 。笔者统计 1986 2001年来江苏省中医院收治UC住院患者 75例，其中兼有湿热证占 86、 7%。 三、病程有新久，湿热血瘀为发病之标w 血瘀也是 UC重要病理因素，现代研究近50%的 UC患者有不同部位的微血栓形成，UC患者血液常处于高凝状态，其血液具有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清 王清任谓 “泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多 ”（ 10） ，所以湿热血瘀是发病之标。四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病 w UC多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热血瘀气滞之象明显，缓解期本虚为主，主要是脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀的临床表现，迁延期本虚标实并重，所以寒热错杂是本病的又一特点。这从历代治疗泻利的著名方剂中也可得到证实，如芍药汤，驻车丸和伤寒论中的生姜泻心汤、乌梅丸，景岳全书中的胃关煎等都是寒热并用的治泻利方剂。 四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病 w 肝木和脾土是乘克关系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虚木贼而成肝郁脾虚证，正如景岳全书所云 “凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然，使脾气本强，即见肝邪，未必能入。 ”（ 6） 病久常肝脾肾互相影响，导致三脏同病，寒热错杂，治疗棘手。五、证分四型，注意兼夹 w 目前 UC分证不统一，仁者见仁，智者见智，临床证型多有兼夹，笔者粗分四型。w 1、大肠湿热证，常见于发作期，证见腹痛腹泻，大便中夹脓夹血，或纯为血便，里急后重，身热，肛门灼热，口苦口臭，脘痞呕恶，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉数或滑数。治法：清热化湿，理气活血，生肌敛疡。方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减。药用白头翁 10 g， 黄连3 g， 黄柏 10 g， 秦皮 10 g， 白芍 15 g， 白术 10 g， 薏苡仁 30 g， 木香 6 g， 苦参 6 g， 当归 10 g，仙鹤草 15 g， 炮姜 3 g， 白蔹 10 g。 五、证分四型，注意兼夹 w 大便白多红少，脘痞纳呆，舌苔白腻，湿重于热，加霍香 10 g， 厚朴 10 g， 苍术 10 g， 六月雪 30 g； 大便红多白少，或纯为血便，加紫草 15 g， 丹皮 10 g， 地榆 10 g， 侧柏叶 10 g； 身热加银花 10 g， 连翘 10 g， 鸭跖草 30 g。五、证分四型，注意兼夹 w 2、肝郁脾虚证，多见于缓解期，证见：腹痛腹泻，情绪不畅时加重，胸胁胀满，嗳气食少，脉弦。治法疏肝理气，健脾化湿。方选痛泻要方加减。药用柴胡 6g， 白芍 15g， 枳壳 10 g， 白术 10g， 陈皮 6g， 防风 10g。 五、证分四型，注意兼夹 w 若胸胁胀满疼痛加，佛手 6g， 郁金 10g， 香附10g； 若兼神疲乏力，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，脾肾两虚者加党参 10g， 茯苓 15g， 扁豆 15g， 薏苡仁 30 g， 补骨脂 10 g， 肉豆蔻 6 g， 益智仁10 g， 炮姜 5 g， 鸡内金 10g； 若兼湿热内蕴加黄连 2g， 苦参 5g， 木香 6g； 久泻反复发作，大便次数增多，滑脱不禁加乌梅 6g， 焦山楂 10g， 石榴皮 10g； 腹部刺痛，痛位固定，气滞血瘀加血竭 3 g研粉分次吞服，失笑散 10 g， 川芎 10 g， 丹参 15 g， 红花 6 g， 桃仁 10 g。 五、证分四型，注意兼夹w 3、脾肾阳虚证，多见于缓解期，证见：五更泄泻，久泻不愈，腹痛隐隐，腹胀肠鸣，食减纳呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细。治法：温脾益肾，涩肠止泻；方选四神丸合附子理中汤加减，药用制附子 5g， 党参 10g， 苍白术各 10g， 炮姜 5g， 补骨脂 10g， 吴茱萸 5g， 肉豆蔻 5g， 五味子 6g， 炙甘草 3g。 五、证分四型，注意兼夹w 若年老体弱，久泻不止，肛门脱垂加黄芪15g， 升麻 6g， 赤石脂 10g、 禹余粮 10g，罂粟壳 10g； 大便夹有粘液，里急后重，可加苦参 6g、 黄连 2 g， 木香 5g； 兼有脾肾阴虚证，加阿胶 10 g， 麦冬 10 g， 薏苡仁 30 g。 五、证分四型，注意兼夹w 4、寒热错杂证，多见于病情迁延期。证见久病迁延，大便溏泻，夹有脓血、粘液，口苦口干，肠鸣腹胀，腹部畏寒，腰膝酸软，舌红苔黄腻，脉细。治法：健脾温肾，清肠化湿。方选芍药汤合附子理中汤加减或乌梅丸加减。药用黄连 3 g， 黄芩 10 g， 秦皮 10 g， 白芍 15 g， 太子参 10，白术 10 g， 薏苡仁 30 g， 木香 6 g， 当归 10 g， 仙鹤草 15 g， 炮姜 3 g， 制附子 5 g， 乌梅 6 g。 五、证分四型，注意兼夹w 若便血较多，肛门灼热，大肠湿热明显者，加苦参 6 g， 银花 10 g， 白头翁 10 g， 紫草 15 g； 大便白多赤少，脘痞纳呆，舌苔白多黄少加霍香10 g， 厚朴 10 g， 苍术 10 g； 四肢乏力，少气懒言，腰膝酸软，畏寒肢冷，加黄芪 15 g， 党参 10 g， 肉豆蔻 6 g， 补骨脂 10，益智仁 10；久泻不止，滑脱不禁加赤石脂 10 g， 诃子 10，石榴皮 10 g。六、临证细节，尤须重视 w 1、清化湿热，不可过于苦寒。 UC为本虚标实之证，在发作期虽然表现为肠腑湿热证，但往往兼有脾肾不足，所以用药不可过于苦寒，否则损伤脾胃阳气，无力祛邪外出。即张景岳所谓： “凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，庶可无虑。 ”w 2、在缓解期虽然以本虚为主，但往往兼有湿热瘀血病理因素，因此在缓解期，健脾补肾为主治疗同时，仍需兼顾清化活血，不必拘泥久病必须用补法。 六、临证细节，尤须重视 w 3、本病由于有气滞血瘀，脂络受损，肉腐血败成疡的病理变化，所以可以吸取外科治疗痈疡的经验，采用生肌敛疡的治疗方法，提高溃疡愈合率。选用黄芪、白芨、白蔹、血竭、诃子、地榆等药物。w 4、久泻不止，滑脱不禁，如属脾肾阳虚用收涩药没有异议，但如舌苔腻，一般认为苔腻为兼夹湿邪，用收涩药有闭门留寇之弊，湿邪难去，然而此时正气已虚，泄泻不止，更伤正气，病体难复，可配合化湿药同用，常可收到很好效果。七、内服结合灌肠，提高临床疗效w UC的肠段分布常是从直肠向上扩展，呈连续性病变，可以直至盲肠，呈全结肠炎，偶有倒灌性回肠炎，中药灌肠可以直达病所，局部药物浓度高，通过药物作用使肠道溃疡面得到保护，促进其修复，而且可以避免药物对胃的刺激，具有较好的疗效。 七、内服结合灌肠，提高临床疗效w 通常用的灌肠中药有清热化湿药、清热解毒药、理气药、活血药、祛腐生肌药、止血药、收敛药等；常用的中成药有锡类散、养阴生肌散、青黛散等。笔者认为对本病在发作期，尤其左半结肠有病变的患者可以采用内服