抗心绞痛药HL本

抗 心 绞 痛 药 (Drugs used for treatment of angina pectoris),第 二十三 章,抗 心 绞 痛 药,一、心绞痛的概念与分类： 1、概 念： 2、分 类： 劳累性心绞痛 心 绞 痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛,参照WHO的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”,卧位型变异型中间综合征梗死后,（稳定型、初发型、恶化型）, 临床分类： 稳定型心绞痛 最常见 心 绞 痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 冠脉痉挛,初发型心绞痛恶化型心绞痛自发型心绞痛,二、心绞痛的病理生理机制：,心肌收缩力 心室壁张力 心率,冠脉血流量 冠脉灌注压 侧枝循环,供氧因素,耗氧因素,决定心肌供氧与耗氧的主要因素,供氧耗氧 耗氧供氧,耗氧量 = 收缩压 心率 左心室射血时间,“三项”乘积：,“二项”乘积：,三、防治途径：1.预防：预防动脉粥样硬化；预防血栓形成。2.治疗：降低心肌氧耗；增加心肌氧供。,药物,硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯 受体阻断药普萘洛尔 钙通道阻滞药硝苯地平,（三类）,四、常用药物：（一）硝 酸 酯 类 ： 硝酸异山梨酯（消心痛） 单硝酸异山梨酯 硝 酸 甘 油（nitroglycerin）,硝 酸 甘 油（nitroglycerin）体内过程 口服首过消除明显，F仅8%，常舌下含化 起效快1-2min，维持短30min，t1/2 2-4min 缓解急性发作 （气雾吸入） 透皮可吸收，起效慢，维持长预防 静脉滴注发作频繁的重症患者,药理作用及作用机理药理作用： 松驰血管平滑肌 （V A）作用机理： 硝酸甘油在血管平滑肌细胞内经谷胱甘肽 转移酶的催化下释放出NO，而发挥扩血管作用,1、降低心肌耗氧量-扩张全身静脉、动脉, 扩张静脉回心血量前负荷 心室容 积室壁张力 扩张动脉外周阻力 后负荷 心室 内压 室壁张力,2、增加缺血区的血液灌注-扩张冠状血管和 侧枝循环血管,3、降低左室充盈压，改善心内膜下缺血区的 血液供应 心室内压，对心内膜下血管压迫，有利于 血液经心外膜流向缺血的心内膜。4、保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 释放NO，促进PGI2、CGRP的释放 -保护心肌细胞,临床应用,1、治疗各种类型心绞痛： 预防发作 劳累性首选药 终止发作 2、急性心肌梗塞：（早期应用） 3、心功能不全（顽固性心衰）,不良反应及防治 1、血管舒张反应： 2、高铁血红蛋白血症： 3、快速耐受性： 缺 点： 扩张血管血压反射性兴奋交感NS 心率，心收缩力，心肌耗氧量,（二）R阻断药 普 萘 洛 尔药理作用 1、降低心肌耗氧量： 治疗心绞痛的药理学基础 2、改善缺血区血液供应： 3、促进氧从Hb分子中解离：氧供 4、改善心肌代谢：,临床应用 1、稳定型及不稳定型心绞痛： 多与硝酸甘油合用， 尤适用于对伴有高血压 或快速型心律失常者。 2、变异型心绞痛禁用： 冠脉收缩，缺血加重。 注 意：个体化用药，不突停,普 萘 洛 尔 缺 点： 抑制心肌收缩力-心室容积-耗氧量,普萘洛尔与硝酸甘油合用的优缺点： 药理作用协同而副作用相互抵消优 点： 1、两药合用，通过不同的作用环节增强疗效。 2、互相纠正缺点： 普萘洛尔可阻断硝酸甘油引起的反射性 心率加快及心缩力 硝酸甘油可缓解普萘尔洛产生的心室容 积增大及心室舒张末期压力升高。缺 点：容易导致血压过度下降,（三）钙通道阻滞药（钙拮抗药）,硝苯地平（nifedipine） 地尔硫卓（diltiazem） 维拉帕米（verapamil）,药理作用 阻滞钙通道，抑制胞外Ca2+内流，降低胞内Ca2+浓度,三种钙通道阻滞药心血管效应比较表,效 应 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 负性肌力作用 1 4 2 负性频率作用 1 5 4 负性传导作用 0 5 4 舒张血管作用 5 4 3,0-5 指作用强度由弱到强的程度,作用原理1. 降低心肌氧耗：,负性肌力：负性频率：舒张血管：扩张动脉，外周阻力，后负荷,2. 增加缺血区血供：扩张冠脉，冠脉血流 3. 保护缺血心肌细胞：防止Ca2+超负荷 4.抑制血小板聚集,临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。更合适于伴有哮喘，外周血管痉挛性疾病者。 硝苯地平：变异型心绞痛最佳， 维拉帕米：稳定/不稳定心绞痛， 地尔硫卓：稳定/不稳定/变异型心绞痛,不良反应1. 血管扩张： 颜面潮红，头痛，眩晕，恶心，便秘等; 体位性低血压； 硝苯地平： 扩血管反射性心率诱发心绞痛2. 心脏抑制：加重心衰 房室传导阻滞，心动过缓， 维拉帕米