原因分析和纠正预防措施

1,問題分析和糾正預防措施,2,是否感觉自己陷入麻烦中?,根本原因分析能够拯救你!,3,根本原因分析和纠正措施是为了:,找到事件的真正原因识别并执行纠正措施验证纠正措施的有效性防止错误再次发生,4,为什么要进行根本原因分析?,全面质量的重要部分客户的期望ISO 9000/QS 9000的要求防止我们将错误带给内部和外部的客户,5,根本原因分析和纠正措施程序:一个有效的寻找事件原因、推动纠正措施的执行和防止事件再次发生的程序.,6,预防!,根本原因分析 .,是为制定和执行纠正措施而从所有造成问题的原因中识别根本原因的程序所期待的目的是 .,7,ISO9001:2008標准中的要素：,8,糾正措施是為了防止現存的不合格、缺陷或其它不希望的情況的再次發生，消除其原因所采取的措施。“糾正”和“糾正措施”之間的區別：“糾正“是指“返修”、“返工”等對現有不合格所采取的處置“糾正措施”涉及消除產生不合格的原因。,9,8.5.3 预防措施,应建立过程以消除潜在的不合格原因，防止其发生。根据潜在问题的影响采取预防措施,识别潜在的不合格及其原因 评估为预防不合格的发生所需的行动 确定并实施所需的措施 记录结果 评审已采取的预防措施,10,預防措施是為了防止潛在的不合格、缺陷或其它不希望的情況的發生，消除其原因所采取的措施。預防措施可以包括諸如程序和體系等的更改，以實現預防,11,不合格品控制與糾正(預防)措施對照,不合格品控制對象：不合格品目的：防止因疏忽而誤用不合格品方法： 標識、隔離、評審 處置(返修、返工、讓步接收等),糾正(預防)措施對象：不合格(產品、項目)目的：采取措施，消除產生，防止再發生方法： 調查產生(潛在)不合格原因，根據原因，采取措施，驗證糾正(預防措施的效果，作必要的永久性的更改,12,根本原因和纠正措施流程图,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,以事实说话 !,收集,分析,解决,评估,13,根本原因分析和ISO 9000,ISO 9000 要求组织:有书面程序来执行纠正和预防措施采取有效的控制手段保证纠正措施的有效性采取预防措施,14,内部通常出现的问题,例如:内审中发现的问题产品不合格工艺变更产生的问题客户抱怨,15,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,事 件,16,事件即 “发生了什么?”,例如: 零件无法通过接收测试零件在终检时被拒收设备超出校准期,17,事件: 包括以下任何项目:零件缺陷, 工艺失控,审核发现项, 顾客抱怨,事故,18,简短准确聚焦在一个问题上,事件描述应:,19,事件描述不应:,告诉造成事件的原因下步该做什么解释事件,20,案例：,21,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,成立小组,22,小组成员,23,回应问题的人负责对问题采取行动的人能够提供参考意见和技术支持的人,小组成员,24,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,识别问题,25,识别问题:,理解 问题问 “不止一个问题吗?”问题描述 简洁明了!,26,将事件描述成问题形式:,事件: 零件未通过接受测试问题: 为什么零件未通过接受测试?事件: 零件在终检时被拒收问题: 为什么零件在终检时被拒收?,27,记住!,If you cannot say it simply, you do not understand the problem.Albert Einstein,28,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,收集数据,29,只看铁轨你无法说明火车将驶向何方!,30,数据收集由组员完成,Who: 谁来收集数据What: 发生了什么?When: 什么时候发生的?Where: 在哪里发生的? Why: 为什么发生?How: 怎么发生的?,问:,31,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,验证数据,32,验证数据 !,验证数据有效性;只要有可能,从第二种渠道检查数据;备注任何冲突信息,33,确保你正瞄准目标 !,34,练习 #1,客戶投訴 9月15日的PR3000有混裝? 成立小組 識別問題 收集數據 驗證數據,35,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,确定原因,36,直接原因 直接造成事件的原因 ( 原因链的第一结 )间接原因 对事件产生有间接影响,但其本身并不能导致事件发生 ( 原因链中位于 直接原因后 )根本原因 事件的基础原因,如果寻找正确将防止再次发生 ( 原因链的末端 )糾正措施 纠正直接原因的措施 ( 针对直接原因采取的纠正措施 )预防措施 采取的预防事件再次发生的措施 ( 预防措施是针对根本原因和间接原因而采取的纠正措施 ),关键的 5 要素,37,确定造成事件的原因:,从事件(问题)本身出发;检查收集到的信息;使用“Why-Why” 程序;写下每个原因;不要将解决方案写入原因中 !,38,以事实说话 !,不要猜想 !,39,不要限制你的调查 !,管理层担任了什么样的角色 ?不要害怕调查高层,40,使用 “Why - Why” 程序 !,Why ?因为:快速;简略;通用的.,41,不断问:,为什么发生 ?没有按时上班 .Why ?汽车无法启动 .Why ?电池坏了 . Why ?车顶灯一直开着 Why ?汽车门开着,孩子在汽车内玩耍!,42,魚骨圖(因果圖):,43,记住 !,避免 .预先假设主观依据 寻找 . 客观证据,44,直接原因,直接原因,事件,引发事件,45,间接原因,直接原因,事件,间接原因,46,根本原因,根本原因,间接原因,直接原因,事件,事件的基本原因,47,对于根本原因, 最重要的是记住,虽然根本原因在原因链中并不总是最重要的一个原因 .聚焦在原因链中最后一个原因!,48,原因链,根本原因,间接原因,直接原因,事件,49,它是这样发生的 .,50,根本原因,事件,直接原因,间接原因,断开“原因链”将防止事件再次发生 !,51,我们应该这样分析 .,52,练习 #2,找到直接,间接和根本原因儿子考试成绩不及格.母亲匆忙去学校接女儿,在大雨中造成交通事故,53,1. 儿子考试成绩不及格.原因: _ 孩子不会 _ 考试前因和新女友约会回来太晚 _ 没复习2. 母亲匆忙去学校接女儿,在大雨中造成交通事故原因: _ 在“停”标志前未停车 _ 母亲太着急 _ 因大雨降低标志清晰度 _ 母亲未注意,54,练习 #3,事件: 儿子考试成绩不及格.,直接原因: 不会.间接原因: 考试前因和新女友约会回来太晚根本原因: 儿子没复习,55,练习 # 3的原因链,Why ?,事件,直接原因,Why ?,间接原因,根本原因,没有复习,和新女友约会回来晚了,不会,儿子考试不及格,56,你是否走得太远了 ?,根本原因是否在你能控制的范围内 ?它是否能达到我们的目标?,57,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,确定纠正措施,58,纠正措施: 为永久性地解决问题而执行的一系列计划中的活动.,59,具体措施:,有时称为 Containment(围堵措施);只 用于纠正 直接 原因;不能 预防事件再次发生 !,60,预防措施,预防措施 聚焦于改变 根本原因 和任何间接原因只通过一个根本原因,你可能不能100%有效地解决问题你应经常考虑两个或更多间接原因来保证原因链被打断,61,预防措施,预防措施,62,预防措施 是 唯一 能使我们收回质量成本的方式,63,记住 . 我们要摧毁 “原因链”,预防措施,直接措施,64,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,确定可行性,65,具体措施,验证具体措施的可行性:措施是否能够消除或控制直接原因?结果是否能令人满意?,66,预防措施,通过询问验证预防措施的可行性:如果采取这些预防措施,事件是否还会发生?是否会因执行纠正措施而造成负面效应?,67,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,执行纠正措施,68,执行纠正措施,对于每一项纠正措施:根据其重要性区分优先级;拟定执行日期和里程碑;根据确定完成时间和目标跟踪所有措施执行状况;明确职责分工,69,为什么 9月15日的PR3000有混裝?原因: 直接原因 = ？间接原因 = ？根本原因 = ？预防措施 ？,练习 #4,70,事件,成立小组,根本原因,间接原因,直接原因,验证数据,具体措施,收集数据,预防措施,跟踪,确定可行性,确定纠正措施,确定原因,执行纠正措施,识别问题,解决文案,可接受?,完成,返回,否,是!,跟踪,71,跟踪,必须通过充分评审来评估已经采取了纠正措施并且真正有效地防止事件再次发生.,72,跟踪: 评审纠正措施是否有效地防止事件再次发生,73,事件,成立小组,根本原