护理查房

护理查房 CCUCompanyLogo病例资料的介绍内容CRT-D相关知识病例资料 -一般资料 6床 石某 诊断： 1、冠心病、陈旧前壁心梗、 PCI术后、 CRTD植入术后、心律失常：频发室早、阵发室速、心功能 III级、老年退行性心脏瓣膜病、高血压 3级（极高危） 2、慢性肾功能不全（失代偿期）、肾性贫血、慢性肾脏病 (CKD)3期、慢性间质性肾炎 3、 2型糖尿病 4、甲状腺功能减退 病例资料 -一般资料 患者男性， 76岁，主因 “发作性胸痛气促近 16年，加重 1天 ”于 3月 14日收入干一科，因患者心衰较重， 15日转入我科治疗。患者入科时，活动后喘憋明显，接心电监测示起搏心律，给予鼻导管吸氧 2升 /分，置入右侧中心静脉导管，泵入多巴胺 2ug/kg/min，并给予抗炎、利尿、扩冠、强心、保肾等治疗。 3月 21日转入心内科。病例资料 -既往病史 患者缘于 1997年 11月无明显诱因突发胸痛，伴大汗，持续半小时余难以缓解，以 “急性前壁心肌梗死 ”收住 MICU并给予溶栓治疗（具体不详）。患者仍间断胸闷， 1998年 2月在心内科行 PCI术，在前降支安放支架 1枚，术后胸痛症状缓解。但逐渐出现活动后气促症状， 2010年 9月份因 “心功能不全，室性心动过速 ”于我心内科行三腔起搏器（ CRTD）植入术。CRTD相关知识链接预防心源性猝死1ICD:植入性心脏转复除颤器 2CRT：慢性心衰的心脏再同步化治疗治疗心力衰竭3CRTD：慢性心衰的心脏再同步化治疗加心脏转复除颤治疗心衰 +预防心源性猝死ICD的概述 ICD（ Implanted Cadiac Defibrillator ) ，是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器， ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。 ICD的适应症无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其它治疗无效 。伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停ICD的功能 。功 能起搏心电图的识别与储存转复与除颤起搏ICD的并发症感染出血栓塞电极脱位 ICD导致的心律失常不适当的电击心力衰竭暂时意识丧失 并发症手术相关并发症 ICD系统相关并发症 基础心脏病相关并发症 CRT的概述 CRT（ cardiacresynchronizationtherapy）是借助于 ICD技术，在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性。 CRT作为一种新技术，主要用于慢性心力衰竭的治疗。它不但能改善心力衰竭患者的症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。CRTD CRTD(cardiac resynchronization and implantable cardioverter-defibrillator)因为 CRTD=CRT+ICD所以重点是 CRT舒张期 收缩期正常心脏收缩部分心衰患者的机械因素 “不合适 ”的 AV间期 舒张期充盈不足 左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降 二尖瓣返流 有效心排量下降房室不同步 正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由 心房流向心室 PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成 二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短 计算左室舒张充盈时间 /R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在左、右心室间收缩不同步 正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差 40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟） 左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟组织多普勒测量左心室内不同步 正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过 30-40ms 各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步左心室收缩同步 左心室收缩不同步CRT改善左右心室改善左右心室同步性同步性改善房室改善房室同步性同步性改善左心室内改善左心室内同步性同步性CRT的适应证 类 a 类 a 类 b 类NYNA分级 、 级，药物控制不佳，窦性心律，LEVF35%， QRS波群时限120ms房颤患者：NYNA分级 、 级，药物控制不佳，LEVF35%， QRS波群时限 120ms需频繁心室起搏患者： NYNA分级 、 级，药物控制不佳，LEVF35%NYNA分级 、 级，药物控制不佳，LEVF35%，预计需频繁起搏的起搏器或 ICD患者CRT的组成 由脉冲发生器和电极导线组成，一般需要三根电极导线：一根在左房，一根固定在右室室间隔上，另一根置于冠状窦内。CRT的植入方法 所有起搏器手术均遵循以下顺序：1、制作囊袋2、建立静脉入路3、电极导线的植入和测试4、连接电极导线和脉冲发生器5、系统测试6、将电极导线、脉冲发生器放入囊袋并缝合CompanyLogoCRT的并发症术中急性左心衰竭、恶性心律失常冠状静脉窦穿孔、夹层、心包积液膈肌刺激、跳动左心室电极导线脱位交叉感知切口出血或囊袋血肿与感染阈值增高CRT围手术期 -术前护理1、心理护理实施心理行为干预可减低患者的焦虑和疼痛程度。在术前要及时和患者及家属进行沟通，耐心向患者介绍手术过程、手术持续时间、麻醉方式、所需配合，消除患者恐惧、焦虑心理，调整其认知结构并主动配合治疗。CRT围手术期 -术前护理2、一般护理：(1)完善检查，包括心电图、心脏彩超、常规血液化验.(2)对患者心功能状态进行评估，包括心功能分级、射血分数 (LVEF)、 6min步行距离试验等。植入前 3d停用阿司匹林，术前 2d帮助患者训练平卧位床上进食、排尿排便，以适应术后需要。根据医嘱，教会患者自测脉搏；术前 1d作备皮准备，包括双侧颈胸部、腋下手术部位备皮；术前 4h禁食、禁饮、术前一晚使患者有良好的睡眠，情绪紧张者服用安定 1 2片助入睡；床旁常备除颤仪及抢救物品等，持续心电监护；建立静脉通路；入导管室前嘱患者排空膀胱。CRT围手术期 -术中护理患者进入导管室后，护士要做好解释、安慰、鼓励工作，以增强患者的信心，提高手术耐受力，积极配合手术。术中分离起搏器囊袋、造影等重要环节，提醒患者注意配合，告诉其手术的进程。由于 CRTD 的手术时间长 (2 3h或更长 )，加之患者心功能储备较差，精神紧张致交感神经兴奋，有诱发或加重心衰的可能，故应随时观察病情变化及生命体征的改变，备齐抢救心衰的药物，术中持续吸氧。CRT围手术期 -术后护理1、心电监护 患者返回病房后需行床边全部导联心电图检查。行心电监护了解起搏情况，观察有无电极脱位、阈值升高等异常，如发现异常，立即报告医生，并再次复查心电图并及时处置。出院前需行心脏超声、心脏三位片及动态心电图(Holter)检查。CRT围手术期 -术后护理2、卧床与体位 术后患者需卧床 48 72 h，术侧肩关节及上肢制动，取平卧位或左侧卧位。由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者严禁右侧卧位， 3天后术侧上肢只能在45度范围内活动，不能过度上举及外展，防止电极脱位。术后 6周避免抬举 2.5kg的重物。CRT围手术期 -术后护理3、并发症的观察护理 （ 1）出血和血肿 用 500g沙袋压迫 6 8h。（ 2）局部感染和囊袋积液：术后 2d行切口处换药，使用 3天抗生素。（ 3）电极脱位：术后严密心电监护，指导患者卧床休息，正确的肢体活动，防止不恰当的肢体活动致电极脱位。 (4)起搏阈值增高：起搏阈值早期升高是由于电极对局部心肌刺激发生炎性水肿所致，随着时间延长 3个月后起搏阈值将随之下降。CRT围手术期 -术后护理4、术后患者饮食健康指导 术后嘱患者进高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以促进切口愈合。无糖尿病的患者应多食水果、蔬菜，预防便秘。如患者出现便秘，可遵医嘱给予开塞露灌肠，以免用力排便引起电极脱