老年人合理用药1

概 述中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年来我国老年人均以高于 3.2%的速度增长。据 1994年人口普查数据显示， 60岁以上的老人约为 1.1亿，占总人口 9.5%。估计到目前为止 ,60岁以上的老年人将达到 1.3亿，占全国人口的 10%，进入老年型社会。老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压力，往往呈相加状态。因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作剂量调整。老年病人比年轻病人对药物不良反应、 药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受 较差。老年人药代动力学特点1、吸收： 胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应2、分布：老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。身体组分与功能的变化观察指标体脂 /总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从 20岁到 80岁的变化（ %）+35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 30 40 403、血浆蛋白结合 ：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高，药物作用增强。如华法林等。4、排泄： 肾重量肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾动脉硬化 肾血流肾药物排泄能力5、代谢 ：肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间老化对药物分布的影响药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除老化的生理性改变胃 pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与 1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别老年人药效学特点 老化对药物效应的影响（ 1）药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑（ midazolam）替马西泮（ temazepam）三唑仑作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高2、对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，对 - 阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。 低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。 老化对药物效应的影响（ 2）药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。 应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。详见表 7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响 药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合率 ，中枢神经敏感性 对药效（或不良反应）的影响（ ）（ ）（ ）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量药物不良反应1、 药物 -疾病互相作用药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿的药物不良反应和疾病的作用区别开来。临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。这些问题可以选择更加安全的替代药而得以避免。 重要的药物 -疾病互相作用（ 1）疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药物-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作重要的药物 -疾病互相作用（ 2）疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物酒精、苯二氮卓类、 -阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂-阻滞剂抗胆碱能制剂、 -激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留2、药物 -药物互相作用 有一个研究指出可走动的老年病人 40%处在药物 -药物互相作用的危险处境，其中 27%有潜在性严重危险（如奎尼丁 -地高辛互相作用）。地高辛经常用于老年人；所以必须对该药认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛得从肾脏廓清。在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒得危险性。 重要的药物 -药物互相作用举例（ 药代动力学互相作用 ）作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性药物地高辛多数药华法林华法林茶碱华法林茶碱甲氨喋呤互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、 TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒重要的药物 -药物互相作用举例 （药效学的互相作用）特异性受体介导药互相作用作用机理胆碱能受体上想加作用-受体的竞争阻滞药物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低重要的药物 -药物互相作用举例 （药效学的互相作用）非特异性药效学互相作用作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药物-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、 -阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法林影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血老年人用药原则1、用药种类不能过多，治疗方案尽量简化，个体化2、由低剂量开始治疗，避免长期用药3、不易服用缓释制剂4、定期检查肝肾功能老年人常用药物1、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉、异乐定等，易出现耐药性及反跳现象。预防耐药措施包括： 保证每日 10小时以上 “无硝酸酯期 ”； 与其它扩冠药物交替使用； 补充含巯基食物或药物，如卡托普利。2、抗高血压药物：从小剂量开始，缓慢降压（ 13 周内使血压缓慢降至正常），以最小有效量长期维持。3、洋地黄类：如地高辛，易中毒，应从小剂量开始，必要时监测血药浓度。4、抗心律失常药物：易致心率缓慢，传导阻滞，应密切观察。5、