合理使用基本药物

国家基本药物处方集与合理使用基本药物,阜南县人民医院 药剂科 杨彪,第一部分： 国家基本药物制度第二部分： 国家基本药物临床应用指南第三部分： 国家基本药物处方集第四部分： 合理使用国家基本药物,国家基本药物制度,基本药物提出的背景,基本药物是20世纪70年代WHO提出的理念，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指南和处方集，促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。WHO建议：根据国情，制订国家处方集。,基本药物提出的背景,处方管理办法第一章(总则)第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则.第四章（处方的开具）第十五条：医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。,基本药物制度实施物国际经验,印度是世界第四大药品产地，药品出口200多个国家。1979年出台的药物价格控制法令，建立了一套全面翔实的药物价格控制机制,明确规定347种药物为基本药物。该机制建立之后，印度的抗生素等基本药物的价格陡降60%70%。有分析认为，正是由于基本药品的价格大幅下降，印度人口身体素质明显好转，死亡率迅速下降，很少有人为买药发愁。,基本药物制度实施物国际经验,津巴布韦从1986 年开始实施基本药物制度。其在基本药物目录中, 将药品从高到低依次划分为5 类: A 类药(中央与省级医院使用) 、B 类药(区级医院使用) 、C 类药(乡村卫生中心使用) 、特殊专用药和补充药物。所有在低级医院使用的药品均可在高级医院使用,5 类药的总品种数在600 种左右。这样细致的分类, 是为了保证覆盖各种常规医疗情况的管理, 同时也可加强对贫困边远地区的药品供应。,我国的药物现状,可供性差可负担性差药品质量相对不高“三素一汤”滥用医疗卫生领域的高专业性和信息不对称,2007年，党的十七大提出，要建设覆盖城乡居民的药品供应保障体系，建立国家基本药物制度，保证群众基本用药，确保食品药品安全 。2008年，卫生部设立药物政策与基本药物制度司。2009年，深化医药卫生体制改革的指导意见对建立基本药物制度作出了原则规定。,国家基本药物制度的概念,一、国家基本药物： 指适用基本医疗需求、剂型适宜、安全有效、价格合理、保障供应、公众公平获得的药品。是用以满足民众健康医疗需求的基本药物，它是安全性高、疗效好、价格合理、质量符合国家规定、使用方便的药品。,国家基本药物制度的概念,二、国家基本药物目录： 指包含所有经过科学评价而遴选出的具有代表性、可供疾病预防和治疗时选择的基本药物清单。,我国历版国家基本药物目录情况表,国家基本药物制度的概念,三、国家基本药物制度： 是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监管、监测评价等环节实施有效管理的制度。 与公共卫生、医疗服务、医疗保障制度相衔接。,基本药物具备四大功能,基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。具备四个功能： 临床必需； 安全有效； 使用方便； 价格低廉。,关于基本药物的相关要求,政府办的基层卫生机构全部配备和使用基本药物其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物,建立国家基本药物制度的意义,让人人享有基本医疗卫生服务，必须保障群众的基本用药需求，以有限的资源取得最大的健康效益。建立国家基本药物制度，不仅有利于优化医药资源配置，保障群众基本用药需求，克服医药资源浪费与短缺问题。同时，能够有效解决看病贵、看病难问题，切实减轻人民群众的医药负担。,基本药物制度的意义,是深化医药卫生体制改革重点工作之一，是惠及千家万户的民生工程。建立国家基本药物制度，保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展。,我国的“国家基本药物制度”,是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重要的国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础。主要内容包括合理确定基本药物品种，完善基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策，保障群众基本用药。,以国家信誉为老百姓举荐药物,基本药物制度的启动能保证老百姓用上物美价廉的药品，解决长期诟病的药价虚高的问题。采用了一个系统工程，从国家制度的层面动起了大手术，“这表现了一个前所未有的国家的决心和信心。”,建立国家基本药物制度目标,2009年每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。2011年，初步建立国家基本药物制度；2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。,药物将全部纳入政府定价,基本药物将全部纳入政府定价范围。国家发改委制定全国零售指导价格。在国家零售指导价格规定的幅度内，省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。在采购方面，政府办医疗机构使用的基本药物，由省级人民政府指定机构按招标投标法和政府采购法的有关规定由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。,基层用药实行零差率销售,实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。同时，要建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。在建立国家基本药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品，暂由省级人民政府统一确定，并报国家基本药物工作委员会备案。其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例，具体使用比例由卫生行政部门确定。,基本药物全部纳入医保,基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录报销比例明显高于非基本药物。,国家基本药物目录（2012版）颁布,2012版基药目录增加品种数量：抗肿瘤药、抗微生物药、消化系统药、激素和内分泌用药增补较大结构调整：补充抗肿瘤、血液病用药和儿童用药规范了剂型、规格注重与其他政策的有效衔接,增加了品种数量,2012年版目录分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共计520种。相比2009版，化学药品和生物制品增长54.63%，中成药数量增长了99.02%。相比于09年版307种共计增加了213种。药物品种的扩容能更好的满足居民的用药要求，同时通过引入竞争机制，保证了药物质量。,结构调整,补充抗肿瘤和血液病用药等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。儿童用药品种少、剂型单一等问题在国内外普遍存在。2012年版目录充实了儿童专用药品、剂型和规格，包括了所有儿童用的国家免疫规划疫苗。目录中可用于儿童的药品近200种，其中，儿童专用剂型、规格70余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬剂、干混悬剂等适宜剂型，一定程度上可以缓解儿童用药不足的需求。,规范了剂型、规格,规范了剂型、规格，初步实现了标准化。520种药品涉及剂型850余个、规格1400余个，尽管目录品种数量增加，但与2009年相比剂型、规格数量明显减少，这对于指导基本药物生产流通、招标采购、合理用药、定价报销、全程监管等将具有重要意义。,2009版 2012版,注重与其他政策的有效衔接,注重与世界卫生组织基本药物示范目录相衔接，化学药品和生物制品数量与现行世界卫生组织推荐的基本药物数量相近，比较好地代表发展中国家的水平。注重与医保（新农合）支付能力衔接，确保了基本药物高比例报销。注重与常见病、多发病以及妇女、儿童用药相衔接，并继续坚持中西药并重。注重与重大疾病保障用药衔接，目录收录了儿童白血病、终末期肾病、血友病等重大疾病治疗药物，基本满足重大疾病临床基本用药需求。,国家基本药物临床应用指南,指南的特点,全面、简略：疾病覆盖广泛：新版指南仍以基层常见病、多发病为切入点（覆盖了19大类疾病，254个病种），主要用于指导基层医疗卫生机构医务人员临床规范合理使用国家基本药物，同时，也指导其他医疗机构合理使用基本药物。药物治疗为主：集中关注基本药物给药途径、剂量。相关内容比重少：概述、诊断、注意事项占比41h，作用持续时间长，有抗菌药物后效应（PAE）。一般连服3-5日停药。,五、喹诺酮类,喹诺酮类药物使用注意,喹诺酮类药物耐药现象日趋严重，因此： 不应作为术后预防感染用药； 不将本类药物作为局部外用药； 滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精神异常； 原则上不用于儿童（18岁以下）； 注意加替沙星对血糖的影响，糖尿病人避免使用。与茶碱、华法林、地高辛等药物合用，会影响后者的血药浓度。,六、其他,抗菌药物的联合用药,-内酰胺类 与 氨基糖苷类 合理 -内酰胺类与大环内酯类 不推荐，但 可与阿奇霉素联和用药治疗CAP 克林霉素与氨基糖苷类 不合理 青霉素类与青霉素类 不推荐 青霉素类与头孢菌素类 不推荐 抗菌药物种类很多，联合应用是否合理最终以临床效果判定,国家基本药物分类解热、镇痛,药理作用 解热镇痛：具有显著的解热镇痛作用,能使发热者的体温降低到正常,而对体温正常者一般无影响.其镇痛作用对轻,中度体表疼痛,尤其是炎症性疼痛有明显疗效.临床常用于感冒发热头痛,偏头痛,牙痛,神经痛,关节痛,肌肉痛和痛经等. 抗风湿： 大剂量使用有明显的抗炎,抗风湿作用,能使急性风湿热患者在用药后2448h内临床症状缓解,血沉下降,因此常作诊断性用药和治疗;也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛.,国家基本药物分类解热、镇痛,不良反应 胃肠道反应： 恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消 化道出血，饭后服用本药可减轻胃肠道反应. 过敏反应: 少数患者可出现为荨麻疹和血管神经性水 肿等皮肤黏膜过敏反应.罕见过敏性休克和“aspirin哮 喘”,同类药物之间存在有交叉过敏 凝血障碍: 本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能,使出血时间延长.大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原. 水杨酸反应: 为本药过量时出现的中毒反应,表现为头痛,头晕,耳鸣,视力障碍,出汗,精神恍惚,恶心,呕吐等,甚至出现惊厥和昏迷.应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液,加快本药从尿中排出. 其他: 血液系统、皮肤,国家基本药物分类解热、镇痛,药物间相互作用要特别注意 两种非甾体类药物合用 与抗凝血药、溶栓药、其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或引起出血、增加出血 与糖皮质激素合用，增加胃溃疡和出血的危险性 与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用,国家基本药物分类解热、镇痛,药物间相互作用要特别注意 与地高辛合用，升高地高辛的血药浓度 与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加 与利尿剂合用，降低利尿和降压作用；与氨苯蝶呤合用可致肾功能损害。 可引起水钠潴留，影响降压药的作用,国家基本药物分类解热、镇痛,用药注意点 同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量和选择的剂型可能不同。 解热可小剂量服用，选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡腾片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶和缓释剂型。 一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量按需服用、但两次给药间隔至少要4小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。,国家基本药物分类解热、镇痛,用药注意点 用于骨关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（23倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对COX2选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药 同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童使用的年龄限制，在临床使用中应有侧重地选择 如：小儿退热，一般选用布洛芬，而不选用阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等；缓解关节疼痛，可选用双氯芬酸、消炎痛；老年人退热宜小剂量，注意补充水分。,国家基本药物分类解热、镇痛,用药注意点 用药前要问清伴随疾病和伴随用药，特别是老年人用药，对下列情况禁用： 1. 对非甾体类药物过敏或高过敏体质 2. 有活动性消化道溃疡者 3. 有失血倾向者、凝血障碍者 4. 哮喘患者 5. 孕妇和哺乳妇女,国家基本药物分类解热、镇痛,用药注意点 服药期间不宜饮酒 为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的 吸收，但不影响总吸收量 复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚，注意重复用药,国家基本药物分类抗痛风药,痛风的药物治疗：一、治疗急性痛风性关节炎的药物：主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药（如双氯芬酸）、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素。二、促进尿酸排泄的药物：主要用于痛风伴高尿酸血症的治疗。如水杨酸类药物、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马龙、碱性药物等。三、抑制尿酸生成的药物：别嘌呤醇,国家基本药物分类抗痛风药,秋水仙碱的用法和用量： 在急性痛风发作时初始量为12毫克，以后每小时0.5毫克，直到疼痛症状缓解或出现恶心、腹泻等胃肠道副作用。24小时内治疗总量不超过6毫克。 本药如有胃肠疾病亦可使用静脉给药，2毫克溶于20毫升生理盐水中，缓慢静脉推注，24小时不超过4毫克。,国家基本药物分类抗痛风药,秋水仙碱的不良反应： 腹泻是最常见的副作用； 恶心、呕吐对于很多耐受性差的痛风病患者容易发生； 肝损注意黄疸的发生。大剂量使用可引起骨髓抑制、肝细胞破坏及神经系统毒性； 肾损害通常会发现尿液变黄，甚至血尿，蛋白尿； 脱发、皮肤过敏这些副作用常见； 对于年老体弱、心血管及肠道疾患者、肝肾功能异常者应慎用。,国家基本药物分类抗痛风药,别嘌呤醇作用特点如下： 别嘌呤醇及其代谢产物的作用不在肾脏，故肾脏有损害的痛风患者仍可使用。 因其不增加尿酸的排泄，故对有痛风结石的患者作用更佳。 别嘌呤醇对继发性痛风患者有特效。 别嘌呤醇促进丙磺舒对尿酸的排泄作用，二 者合用对结节肿缩小或消失效果加快。,国家基本药物分类抗痛风药,别嘌呤醇的不良反应： 常发生于用药后数周，有发热、皮疹、剥脱性皮炎，严重者可导致肝肾功能衰竭。同时，该药还可抑制骨髓引起白细胞和血小板降低。研究还发现，别嘌呤醇可降低肝脏微粒体药物代谢的活性，减缓双香豆素的代谢。因此，同时服用时应注意监测凝血酶原。特别要注意此药引发的严重皮肤粘膜损害的不良反应，一旦发生可导致患者生命危险。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压药,利尿剂： 呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、 吲达帕胺-受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔CCB（钙拮抗剂）：尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：卡托普利、依那普利ARB（血管紧张素受体拮抗剂）：缬沙坦-受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明其他：硝普钠、复方降压制剂,国家基本药物分类心血管用药抗高血压利尿剂, 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。 特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压利尿剂,不良反应： 低钾血症、阳痿、肌肉痉挛、尿酸升高。 大剂量长期使用时： 胰岛素抵抗：糖、脂质代谢紊乱。 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应,国家基本药物分类心血管用药抗高血压利尿剂,注意事项 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。 剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应 用。 定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 孕妇禁用,国家基本药物分类心血管用药抗高血压受体阻滞剂, 阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。 对代谢综合征和易患糖尿病，且无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐阻滞剂作为初始治疗的用药选择。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压受体阻滞剂,受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位： 交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)； 妊娠高血压； 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者； 快速性的心律失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压受体阻滞剂,不良反应 疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。 糖代谢、脂质代谢紊乱。 少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压受体阻滞剂,注意事项: 用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压钙离子拮抗剂,临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压钙离子拮抗剂,不良反应 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压钙离子拮抗剂,注意事项 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压ACEI, 临床应用的指征:可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1.高血压伴有左心室肥厚；2.左心室功能不全或心力衰竭； 3.心肌梗死后心室重构；4.糖尿病伴微量蛋白尿； ACEI应用的临床优点: 1.有效改善心力衰竭患者的预后；2.延缓糖尿病肾病(尤其伴有蛋白尿) 、高血压肾病的进展；3.逆转左心室肥厚；4.降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压ACEI,不良反应 最常见干咳。 其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮疹,少见味觉异常 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压ACEI,注意事项 妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形； 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用； 重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用； 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,国家基本药物分类心血管用药抗高血压ARB,ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI,抗高血压药物治疗策略, 根据高血压危险因素分级，决定治疗策略 降压治疗应逐渐开始，在数周内（24周）逐渐达到目标血压； 尽早开始联合治疗，大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标，推荐使用复合制剂 如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂 推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂，达到24h平稳降压 考虑降压的同时，还应考虑对心脑血管、肾的保护作用,高血压治疗中的联合用药问题, 单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制 而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高 因此提出：小剂量联合治疗原则,不同抗高血压药物的正性联合,:表达最合理的联合,实线表示肯定合理的联合,国家基本药物分类心血管用药抗高血压硝普钠,适应症：高血压急症、急性心力衰竭、急性肺水肿使用注意事项： 不可静脉注射，应缓慢滴注或使用微量输液泵 用药期间要做心电监护，使用时应小剂量初步递增，根据血压情况及时调整 静脉滴注过程中输液要避光，溶液的保存不应超过24h，溶液内不宜加入其他药品,国家基本药物分类心血管用药调脂及抗动脉粥样硬化, 他汀类：辛伐他汀 主要降低胆固醇和LDL-C，升高HDL-C主要用 于高胆固醇血症 贝特类： 降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可轻度降低总胆固醇与LDL-C。主要用于高甘油三酯血症的防治。,他汀类的安全性 基本安全，严重不良反应发生率低。不良反应： 肝损害 血肝酶升高,须注意，严重者极少。 肌损害 可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕。 易致肌病的情况：高龄 ,尤其大于80岁体型瘦小虚弱多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致合用多种药物围手术期药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大,国家基本药物分类心血管用药调脂及抗动脉粥样硬化,他汀类用药注意点： 对肌酶、肝酶等定期监测，特别是用他汀前和治疗初期测CK,ALT,AST, 注意肌肉症状 与其他在治疗剂量下对细胞色素P450有明显抑制作用的药物联用时注意剂量的调整和横纹肌溶解的危险性 避免和贝特类调脂药同时使用 与香豆素类抗凝药合用，会提高香豆素类抗凝作用，应加强凝血酶原时间的监测,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,1、口服降糖药治疗 口服降糖药应注意和进食的关系，如：饭前、饭时、饭后。2、胰岛素治疗 应用胰岛素时应注意注射的部位、注射方法、时间。,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,促胰岛素分泌药： 磺酰脲类： 第二代：格列苯脲、格列吡嗪、 第三代：格列美脲 双胍类：二甲双胍 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 噻唑烷二酮类：罗格列酮（非基本药物）,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,磺脲类促胰岛素分泌药物： 适应症：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一线治疗药物， 副作用：所有磺酰脲类药物都能引起低血糖；过敏反应 禁忌症：型糖尿病、妊娠糖尿病、严重感染、肝肾功能不全、手术、休克,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,各磺脲类药物的特点 降糖强度 作用时间 特点格列苯脲： 最强 1624h 不适用于老年人格列吡嗪： 中等 612h 对餐后血糖特别有效格列齐特： 中等温和 1012h 适用于老年人格列喹酮： 中等 8h 轻中度肾功能不全首 选格列美脲： 中等 24h 起效快、安全、作用时 间长 、对心血管影响小,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,非磺脲类促胰岛素分泌药物： 主要特点：快速促进胰岛素分泌，作用快且短，餐时血糖调节剂。 与磺脲类的区别：药物与胰岛细胞的结合位点有所不同，低血糖发生率低，瑞格列奈经胆汁排泄，可用于肾功能不全者。,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,双胍类药物：二甲双胍特点： 降低空腹血糖20%以上，餐后血糖降低更明显，有降体重和降血脂作用，可与磺脲类降糖药合用，一般不会引起低血糖。适应症：肥胖-DM首选、-DM、单用磺酰脲类降糖药效果 不佳者禁忌症：肝肾功能不全，重度心、脑并发症，重度感染 消瘦者副作用：胃肠道反应、乳酸性酸中毒,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,a -糖苷酶抑制剂 适应症：型糖尿病: 单独、联合用药；型糖尿病: 联合胰岛素治疗；主要降低餐后血糖 禁忌症：过敏反应、胃肠疾病、肝肾功能不全 副作用：腹泻、腹痛、腹胀 小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,各类口服降糖药用药时间：磺脲类促胰岛素分泌药物：在餐前30分钟左右服用非磺脲类促胰岛素分泌药物：餐前520分钟服用口服， 不进餐不服药双胍类药物：在就餐时或餐后服用 a-糖苷酶抑制剂：进食服药，不进食不服药，餐前即刻 或吃第一口 饭时口服胰岛素增敏剂：需早晨空腹时服用，每天仅需服用一次,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,胰岛素分类： 根据作用时间长短分：短效、中效、长效、预混（30R、50R） 根据胰岛素的来源不同分为：猪胰岛素、人胰岛素、重组人胰岛素（胰岛素类似物）,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,胰岛素使用适应征1型糖尿病型糖尿病口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等),国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,胰岛素在型糖尿病应用指征扩大空腹血糖13.8mmol/L 胰岛功能衰竭 新诊断的型糖尿病 胰岛细胞休息疗法,国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药,胰岛素治疗的并发症低血糖反应皮下脂肪营养不良胰岛素过敏眼屈光不正胰岛素性水肿（46周）肥胖胰岛素抵抗,国家基本药物分类- 消化系统用药,抗酸药 抑酸药 胃黏膜保护药 促动力药 幽门螺杆菌根除药,国家基本药物分类- 消化系统用药,一、抗酸药 基本药物：复方氢氧化铝 作用特点：口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸的目的。作用时间短，服药次数多。 不良反应：容易发生便秘和腹泻；长期服用引起磷缺乏。 相互作用：不宜与铁剂、H2受体拮抗剂、强的松等同时服用。 服用方法：餐前1h嚼碎口服。,国家基本药物分类- 消化系统用药,二、抑酸药1. H2受体拮抗剂 基本药物：雷尼替丁、法莫替丁 作用特点：通过阻断胃粘膜壁细胞上组胺-2（ H2 ）受体而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡。 不良反应：常见腹胀、腹泻、口干；一过性转氨酶增高；轻度抗雄性激素作用。 服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次顿服。,国家基本药物分类- 消化系统用药,二、抑酸药2. 质子泵抑制剂（PPI） 基本药物：奥美拉唑 作用特点：质子泵抑制剂作用于泌酸过程的最后环节。抑制H+-K+ATP酶，导致壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔达到抑酸目的。抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。与H2受体拮抗剂相比愈合率高，临床症状缓解快。 不良反应：胃肠道反应；皮肤损害；神经系统 多出现头痛、头晕等；长期服用影响VB12等营养物质的吸收。 服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。,国家基本药物分类- 消化系统用药,三、胃黏膜保护药 基本药物：枸橼酸铋钾 作用特点：主要在胃内局部发挥作用，对胃粘膜有较强的保护作用。 不良反应：在常规剂量下和服用周期内比较安全，长期服用要注意铋吸收而导致的中毒。 服用方法：餐前半小时服用。不得同时服用高蛋白饮食（牛奶）等。,国家基本药物分类-