温洪涛教授：消化内科常见病的诊治及药物合理应用2013-11-8

郑州大学一附院消化内科 温洪涛,消化内科常见病的诊治及药物合理应用,抗酸药及抗溃疡病药助消化药胃肠解痉药及胃动力药泻药及止泻药肝病辅助治疗药利胆药治疗炎性肠道病药微生态制剂,国家基本药物（消化）,复方氢氧化铝（片） 成分 氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流侵膏 作用 中和胃酸、保护溃疡、局部止血作用 用法 一次2-4片,一日3次。饭前半小时嚼碎后服雷尼替丁 第二代H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌 用法 (1)口服:一次150mg，一日2次，或一次300mg，睡前一次 （2）注射给药:每次50mg，稀释后缓慢静脉滴注或注射，或肌内注射50mg，每日2次,抗酸药及抗溃疡病药,法莫替丁 第三代H2受体拮抗剂，对胃酸和蛋白酶分泌有抑制作用 用法 （1）口服：一次20mg，一日2次，早晚餐后服 （2）注射给药：一次20mg，一日2次 奥美拉唑 质子泵抑制药，对胃酸分泌具有强而持久的抑制作用 用法 (1)消化性溃疡：一次20mg，一日1-2次。晨起或早晚各一次 （2）反流性食管炎：一次20-60mg，一日1-2次。晨起或早晚各一次 枸橼酸铋钾 胃粘膜保护剂 用法 一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包 胶体果胶铋 胃黏膜保护剂 用法 一次150-200mg，一日4次。三餐前及睡前各一次,抗酸药及抗溃疡病药,乳酶生 活肠球菌的干燥制剂，在肠内分解糖类生成乳 酸，抑制腐败菌的生长，有促消化和止泻作用 用法 一次2-6片，一日3次，饭前口服,助消化药,颠茄 抗胆碱药，解除胃肠道平滑肌痉挛、抑制腺体分泌 用法 片剂 一次10mg，疼痛时服，必要时4小时后可重复一次 山莨菪碱（654-2） 抗胆碱药，可解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、麻痹视力调节、加快心率、扩张支气管 用法 (1)口服：一次5-10mg，一日3次 (2)肌内注射，一次5-10mg，一日1-2次,胃肠解痉药及胃动力药,多潘立酮（吗丁啉） 外周多巴胺受体拮抗剂，直接作用于胃肠壁，可增加食管下部括约肌张力，防止胃-食管反流，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效地防止胆汁反流用法 饭前15-30分钟服用。一次10mg，一日3-4次甲氧氯普胺（胃复安） 多巴胺（D2）受体拮抗剂药，还具有5-羟色胺（5-HT3）受体激动效应，对5-HT3受体有轻度拮抗作用。 可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用用法 (1)口服：一次5-10mg，一日3次 (2)注射：一次10-20mg，一日剂量不超过0.5mg/kg,胃肠解痉药及胃动力药,开塞露 甘油制剂或甘露醇与硫酸镁的复方制剂，可增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便 用法 将药液挤入直肠内，一次20ml 酚酞（果导） 作用于结肠，在小肠分解，形成可溶性钠盐，刺激肠壁内神经丛，直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加，同时抑制肠道内水分吸收，产生缓泻作用 用法 口服，一次50-200mg。睡前服 蒙脱石 具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并能通过与粘液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能 用法 一次1袋，一日3次。急性腹泻时，首剂加量,泻药及止泻药,复方地芬诺酯（片） 地芬诺酯（哌替啶的衍生物）与阿托品的复方制剂，抑制肠道蠕动 用法 每次1-2片，一日3次，饭后服用聚乙二醇 主要成分为聚乙二醇4000，通过氢键固定水分，增加粪便含水量并软化粪便 用法 每次10g，一日1-2次,泻药及止泻药,联苯双酯 治疗肝炎的降肝酶药物。增加肝脏解毒功能，减轻肝脏的病理损伤，促进肝细胞再生并保护肝细胞，改善肝功能 用法 一次25-50mg，一日3次 精氨酸 参与鸟氨酸循环，促进尿素形成，降低血氨浓度 用法 一次15-20g，缓慢静脉滴注,肝病辅助治疗药,熊去氧胆酸 增加胆汁酸的分泌，同时导致胆汁酸成分的变化，使本品在胆汁中的含量增加，还能显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的浓度和胆固醇的饱和指数，有利于结石中胆固醇溶解 用法 一日8-10mg/kg，早、晚进餐时分次给予,利胆药,小檗碱（黄连素）有微弱的抑菌作用，对痢疾杆菌、大肠杆菌引起的肠道感染有效 用法：一次0.1-0.3g，一日3次柳氮磺吡啶 磺胺类抗菌药，在肠道微生物作用下分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶 用法：初始量2-3g，治疗量4-6g，维持量1.5-2g,治疗炎性肠道病药,地衣芽胞杆菌活菌 活菌制剂，对葡萄球菌，酵母菌等致病菌有抑制作用 用法：一次0.5g，一日3次双歧杆菌三联活菌 双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、肠球菌或嗜热链球菌组成 用法：初始量2-4粒，一日2次,微生态制剂,消化性溃疡peptic ulcer,消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡消化性溃疡主要指胃溃疡（gastric ulcer,GU) 和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU) 从病理观点看，溃疡的病理缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂,定 义,大约10%的人一生中患过PU 比率：DUGU = 31 DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年 DU常见发病年龄25-55岁 GU常见发病年龄40-70岁 男女比例：GU 男：女3.6-4.71 DU 男：女 4.4-6.81,流行病学资料,PU的病因和发病机理,Soll et al 1990,两个最常见的病因 幽门螺杆菌相关性溃疡 90%的DU，70-80%的GU与Hp有关 非甾体类抗炎药相关性溃疡 剩余的大部分与非甾体类抗炎药有关 “No Hp, no NSAID: no ulcer”,病因和发病机理,Hp 在光镜下是一种革兰氏阴性，S型或弧形弯曲的细菌。在电镜下，它是一种单极多鞭毛、末端圆钝，菌体呈螺旋弯曲形的细菌长2.5-4.0m 宽0.5-1.0m,幽门螺杆菌,Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜定植，诱发局部炎症反应和免疫反应,损害局部粘膜的防御/修复机制 Hp感染增加胃泌素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素导致胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成!！,病因幽门螺杆菌感染,PU与HP高感染率 根除Hp可促进溃疡愈合、降低复发率 由原来的年复发50%-70%降至5%以下， 使溃疡得到彻底治愈! Hp改变了粘膜侵袭因素与防御因素之 间的平衡,病因幽门螺杆菌感染,1983年澳大利亚学者Warren和Marshall报道从胃内分离出Hp,病因幽门螺杆菌感染,病因 胃酸和胃蛋白酶,PU的最终形成是胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，这一概在“Hp时代”仍未改变 胃酸是由壁细胞分泌的，约10亿壁细胞分泌盐酸22-25mmol/h，胃液PH为1.3-1.8 胃蛋白酶原需盐酸激活，胃蛋白酶的活性是pH依赖的， pH3，胃蛋白酶失活。胃酸是溃疡发生的决定因素 无酸就无溃疡！,静息,分泌,病因 非甾体类消炎药（NSAID）,NSAID损伤粘膜的机制直接局部作用： NSAID在pH2.0的胃液中呈非离子状态，可透过细胞膜进入细胞内，细胞内较高的pH环境是药物离子化而在细胞内积聚，产生毒性作用损伤细胞膜，增加H+反弥散，进一步损伤粘膜细胞。系统作用：使胃肠道粘膜中具有保护作用的内源性前列腺素（PG）合成减少，削弱了防御机制。（同时服用PGE1可预防NSAID引发的溃疡）。,病因吸烟,吸烟者PU的发生率比不吸烟者高吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发吸烟增加溃疡并发症,数目 一般为单发，多发少见。 部位 GU-多发在胃体窦交界处和胃小弯 DU-主要发生在球部 形状 圆形或椭圆型 少数呈不规则形或线形 大小 直径 DU2.0cm GU3cm,PU的特性,临床表现,PU上腹疼的典型特点慢性、节律性、周期性、抗酸药可缓解,临床表现,提醒！仅靠症状诊断消化性溃疡是不够的,约上腹痛病人没有活动性溃疡约的活动性溃疡病人没有上腹痛,复合溃疡：（combined gastric and duodenal ulcer)DU先于GU，幽门梗阻发生率高，恶性机会相对少,临床表现 特殊类型的消化性溃疡,多发性溃疡（multiple ulcer） 发生于胃或十二指肠的多个溃疡,临床表现 特殊类型的消化性溃疡,对吻溃疡（kissing ulcer） 发生于十二指肠球部前壁和后壁的溃疡,临床表现 特殊类型的消化性溃疡,幽门管溃疡（pyloric channel ulcer） 缺乏典型溃疡的表现，对抗酸剂反应差，易出现幽门梗阻，穿孔或出血,临床表现 特殊类型的消化性溃疡,十二指肠球后溃疡（ Postbulbar ulcer ）夜间痛和背部放射多见，治疗反应差，易并发出血,临床表现 特殊类型的消化性溃疡,胃镜+粘膜活检 是最重要和最准确的诊断方法！,实验室检查,18681932金属直管（硬式）胃镜,1983电子胃镜,1、慢性周期性节律性上腹痛 注意：症状溃疡 2、X-ray 龛影可确诊 3、胃镜+粘膜活检 可确诊,诊 断,一、一般治疗 生活规律 心情愉快 避免紧张 劳逸结合 注意饮食 戒烟忌酒,PU的治疗,二、药物治疗1、根除HP药物 2、抗酸分泌治疗3、保护胃粘膜治疗,PU的治疗,Hp相关性溃疡治疗的共识意见 Hp相关性溃疡应根除Hp治疗：不论溃疡初发或复发不论活动或静止不论有无并发症,PU的治疗根除Hp治疗,根除 Hp的三联疗法,PPI 或胶体铋 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d兰索拉唑 60mg/d 羟氨苄青霉素 2000mg/d雷贝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 枸橼酸铋钾 480mg/d 选择任何一种 选择任何两种 上述剂量分两次服，连用七天,PU的治疗根除Hp治疗,H2受体拮抗剂抑酸作用比较 药物 抑酸作用 等抑酸度剂 常用剂量 维持剂量 相对强度 量（mg） （mg） （mg）西咪替丁 1 600-800 800 (400bid) 400雷尼替丁 4-8 150 300 (150bid) 150法莫替丁 4-8 20 40(20bid) 20尼扎替丁 20-50 150 300 ( 150bid) 150,复方氢氧化铝 有中和胃酸、保护溃疡、局部止血作用 口服：一次2-4片，一日3次。饭前半小时嚼碎后服枸橼酸铋钾 胃粘膜保护剂 口服：一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包,PU的治疗保护胃粘膜治疗,急性胰腺炎acute pancreatitis,定义: 急性胰腺炎(AP) 是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病 特点: 急性腹痛、伴发热、恶心、呕吐、及血淀粉酶增高,概 述,AP病因很多，存在地区差异,常见的病因有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食，有些病例为不同病因联合致病，不少情况未能找到病因而称之为特发性胰腺炎（5-10%） 国内 胆道疾病 占50%以上 国外 酒精性 占60%以上,病因和发病机理,一、腹痛： 诱因：饱餐、饮酒、暴饮暴食 部位：上腹 疼痛性质：持续、剧烈并阵发加剧，呈束带状向腰背部放射，弯腰屈腿位疼痛可减轻 轻症3-5天缓解，重症时间长，严重时可有全腹痛、压痛、反跳疼及肌紧张 老年及体弱者可仅轻微腹痛或全无腹痛。极少数全无腹痛而突然休克或昏迷，预后极差,临床表现,二、恶心、呕吐、腹胀：(80-90%） 多与腹疼同时出现，呕吐食物，胆汁，吐后腹疼 不减轻。因麻痹性肠梗阻致腹胀三、发热：中度，持续3-5天四、水、电解质及酸碱平衡紊乱： 多有轻重不同的脱水，伴低钾、钙、镁,临床表现,五、低血压及休克(仅见于重症) 血管活性物质释放，有效血容量不足 大量血浆、体液渗入腹腔及腹膜后 出现心脏抑制因子 频繁呕吐，致脱水，电解质紊乱 少数病人呕血,临床表现,六、体征1.轻症者仅为轻度压痛2.重症者体征明显：出现急性腹膜炎体征，腹部压疼、反跳疼、腹肌紧张，或上腹包块出现化学性胸膜炎、腹膜炎，其中淀粉酶明显增高脐周青紫（Cullen 征）两胁部皮肤青紫（Grey-Turner 征）黄疸,临床表现,一、局部并发症：1.胰腺及胰周脓肿：多在起病后2-3周出现,此时高热不退、持续腹痛、上腹包块、持续高淀粉酶血症2.假性囊肿：起病后3-4周形成，多位于体尾部，囊壁破裂可引起胰性腹水,并发症,二、全身并发症 ARDS、心衰及心律紊乱、败血症（细菌及真菌）、肺炎、糖尿病、胰性脑病、皮下及骨髓脂肪坏死、DIC、急性肾衰等， 极少数病人出现胰性猝死,并发症,分型：轻症AP(MAP) 具备AP 的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好重症AP(SAP)具备AP 的临床表现和生化改变，具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭,诊 断,一、减少胰腺外分泌1.禁食与胃肠减压2.抑制胰腺分泌：生长抑素：有抑制胃酸分泌、胰腺分泌、胰酶合成, 降低Oddi括约肌压力的作用前列腺族：能抑制多种内、外源性刺激引起的胰腺分泌, 包括胰液总量。上述作用与增加胰腺血流和细胞保护作用有关3.抑酸剂： H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂,治 疗,二、抑制胰酶活性 适用于重症胰腺炎的早期1 抑肽酶：可抗胰血管舒缓素使缓激肽原不能变成缓激肽，尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素2 加贝脂：有抑制胰蛋白酶，血管舒缓素，凝血酶原弹力蛋白酶的作用,治 疗,三、抗菌药物抗生素应选用能透过血胰屏障者氯霉素 环丙沙星氧氟沙星 氯洁霉素(克林霉素) 头孢氨噻肟，头孢唑肟及哌拉西林钠头孢他啶亚胺培南甲硝唑或替硝唑,治 疗,四、并发症的处理腹膜透析适用于坏死型胰腺炎并腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰者高血糖加用胰岛素治疗ARDS做气管切开，并用呼吸终末正压人工呼吸机及速尿激素仅用于坏死型胰腺炎有并发症时，如休克ARDS，胰脑难以纠正，心脏损害明显，全身中毒症状明显，或病情突然加重时。3-5天，地塞米松20-40mgd,治 疗,手术适应证诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别坏死型胰腺炎经内科治疗无效者(24-48h加重，出现弥漫性腹膜炎者)坏死型胰腺炎并发胰周脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎，肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎需外科手术，解除梗阻,治 疗,溃疡性结肠炎 ULCERATIVE COLITIS,定义：是原因不明的慢性直肠和结肠的非特异性炎症性病变病变主要局限于粘膜层与粘膜下层，多累及直肠、乙状结肠临床特点：反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛,概 述,早期：粘膜弥漫性充血、水肿及灶性出血，呈细颗粒状，以后黏膜表面广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡，其表面有脓血和渗出,正常结肠,溃结,病 理,晚期 1 炎性息肉：在肠道炎症呈反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，致炎性息肉生成、瘢痕形成 2 上皮搭桥：在溃疡形成的过程中，溃疡边缘部分残留黏膜掀起的，呈大小、形态不一的黏膜赘，甚至呈桥状搭到管腔另一侧的边缘,病 理,正常 溃结,肠外表现 国外多见（10%） 国内少见（2.5%）皮肤黏膜：结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡等眼损害：巩膜外层炎、前葡萄膜炎肌肉骨骼：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、外周关节炎、一过性游走性关节痛肝脏：小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢活肝、脂肪肝及少见的淀粉样变血液系统：自免性溶贫、血栓性静脉炎,临床表现,Extraintestinal Inflammatory Bowel Disease,临床分型 1 根据病变轻重：轻型：病变局限在直肠、乙状结肠，腹泻4次/d，腹痛轻，便血轻或无，无发热、脉快，轻度或无贫血（Hb100g/L），ESR正常，体重减轻3.5Kg，无全身表现重型：病变范围广，全结肠，甚至出现倒灌性回肠炎，腹泻6次/d，便血多，腹痛重。T37.5C，至少持续2天以上，HR90次/分，Hb75g/L，ESR30 mm/h，白蛋白 30g/L，体重减轻7Kg 中型：介于轻型与重型之间,临床表现,2 病程经过：初发型（约31.7%）慢性复发型（约42.7%）慢性持续型（约18.8%）急性暴发型（2.6%）死亡率10-15%,临床表现,3 病变范围：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎（结肠脾区以下）广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）区域性结肠炎（非连续性）4 病情分期： 活动期和缓解期,临床表现,一 中毒性巨结肠（toxic megacolon） 发病率: 国外占重症5，国内则少见，约2.5。 病死率44%。多发生在暴发型或重症患者。 因结肠壁大片穿壁性炎症，累及肌层与肌 间神经丛，致结肠壁张力减退，蠕动消失， 肠内容物与气体大量积集，引起急性结肠 扩张。,并发症,诱因低血钾、钡灌肠、抗胆碱能药、鸦片制剂临床表现病情急剧恶化，毒血症明显，脱水与电解质紊乱；鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失；白细胞显著升高；腹部平片可见结肠扩张；易引起急性肠穿孔。,并发症,二 癌变： 主要发生于重症、病变广、幼年起病、病程长（10年以上）者三 便血：约3 多见于病变累及全结肠或肠壁血管者四 其他并发症穿孔 与中毒性巨结肠有关其他如肠梗阻、瘘管形成及肛门直肠周围病变少见,并发症,治疗目的：控制急性发作，维持缓解， 减少复发，防治并发症一般治疗1 休息：因人因病情而异，活动期应强调休息，减少精神和体力负担，随病情好转增加活动量，但应避免重体力劳动,治 疗,二 肠外营养（静脉营养） 可迅速减轻重症的腹泻、改善全身状况和恢复机体正氮平衡。国外用肠外营养加激素使重症缓解率达55%，中型达87% 适应症 严重脱水，极度消瘦伴营养不良者 严重腹泻，用通常治疗不能奏效者 营养不良，术前准备者 缺点 价格昂贵,治 疗,三 药物治疗1 柳氮磺吡啶（SASP）是氨基水杨酸制剂，由5-氨基水杨酸（5-ASA）及磺胺吡啶组成 作用机制： 通过抑制环氧合酶来抑制前列腺素合成，从而抑制炎症通过抑制脂质氧化酶途径来减少花生四烯酸代谢产物，后者有促进炎症的作用清除氧自由基而减轻对组织的损伤抑制外周血和肠淋巴细胞产生免疫球蛋白,治 疗,用法 1g qid po. 3-4周 维持量 0.5g qid 1-2年 副作用（发生率30-40%）剂量相关性：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服