食管癌的综合治疗-2014

食管癌的综合治疗 山东肿瘤医院 李宝生 2014.03,食管癌UICC TNM病理分期新旧版对比,2002第6版 2009第7版T1 侵及粘膜固有层或粘膜下层 T1a 侵及粘膜固有层 T1b 侵及粘膜下层 T4 肿瘤侵及邻器官 T4a 侵及胸膜 心包 膈肌 T4b 侵及其它器官N1 有区域淋巴结 N1a 1-2个区域淋巴结 N1b 3-5个区域淋巴结 N2 6-9个区域淋巴结 N3 10个区域淋巴结 M1a 上段癌转移到锁骨上 M1 有远处转移 下段癌转移到腹腔淋巴结M1b 其它远处转移,Staging AJCC 7th Edition,Major changes from AJCC 6th edition: (1) 包括食管胃交界和胃近端5cm延伸到贲门或食管的肿瘤(2) 根据病理将分期归类 (SCC vs. ADC).(3) T4根据肿瘤能否切除和与周围器官组织的关系分为： T4a resectable: pleura, pericardium, or diaphragm T4b unresectable: trachea, aorta, or vertebral body (4)N分期按转移数目划分:N1 (12), N2 (36), and N3 (6) (5) 癌细胞的组织学分型 鳞癌(H1)及腺癌(H2) (6) 癌细胞分化程度 高分化(G1) 、中分化(G2) 低分化(G3)、未分化(G4)局部晚期定义: stage IIb to IIIc, N1-3, T4.,Edge and Compton, 2010,单纯手术疗效,I、IIa期疗效佳,期疗效差,化 疗,单纯化疗疗效有限主要用于转移性食管癌很少单独用于局限期食管癌,5-FU median duration of response 1-5 m,（常规分割剂量） 剂量 生存率% (Gy） 1-年 3-年 5-年 50 55.6-64 22-24 8-16.7 70 47.9-79 24-28 9-17.2,河北、河南、山东、北京、上海等,单纯放疗,欧美等报道的结果更差(0-10%),可手术食管癌综合治疗,临床 I期 (T1N0M0)食管癌同时放化疗,目的：临床I期食管癌CRT的疗效和器官保全率方法：入组63 例，T1a 23例，T1b 40例， CRT: 放疗55-66 Gy及高剂量率后装治疗 10-12 Gy/2-3f + 同时DDP/5-FU 1-3 周期 结果：5-y OS和无瘤生存率分别为 66.4%和 63.7%; 食管保全率89.2% 结论： T1N0M0 食管癌CRT治疗后生存情况与手术相似且90%保全食管,Yamada K, IJROBP2006,JCOG9706 5-y OS 76%,P. van Hagen , N Engl J Med 2012,可手术新辅助放化疗,Histology: SCC, ADC, or large-cell undifferentiated carcinoma of the esophagus or esophagogastric junctionTumor size location: 3 cm from the upper sphinctorLength = 8 cmWidth = 5 cmT1N1, T2-3N0-1 Chemo Weekly: Carbo 2 AUCPaclitaxel 50 mg RT: 41.4 Gy at 1.8 Gy/FxSurgery: 4-6 weeks after RT,P. van Hagen , N Engl J Med 2012,生存影响,MFT: 45.4 ( 25.5-80.9) month, Cancer death: CRT+S 85%, S 94%,Median OS: CRT + S 49.4 mo S only, 24 month,P. van Hagen , N Engl J Med 2012,降期与R0,P. van Hagen , N Engl J Med 2012,死亡风险,可手术食管癌术前新辅助放化疗或化疗,13篇比较新辅助放化疗&单纯手术10篇比较新辅助化疗&单纯手术2篇比较新辅助放化疗&新辅助化疗,Cheng J, Li B, et al.,新辅助放化疗&单纯手术：总生存率,新辅助放化疗&单纯手术：组织学亚组总生存率,新辅助化疗&单纯手术：总生存率,新辅助化疗&单纯手术：组织学亚组总生存率,新辅助放化疗&新辅助化疗:总生存率,mortality after surgery in CRTS group was similar to that in S group . OR was 1.31(0.88-1.94, P = 0.185) complications after surgery in CRTS group was similar to that in S group. OR was 0.99(0.81-1.23, P = 0.954)patients treated with CRTS had fewer local-regional cancer recurrences than those treated with S, OR was 0.62(0.45-0.86, P = 0.003) ) for local-regional cancer recurrencepatients treated with CRTS had similar distant cancer recurrence than those treated with S . OR was 1.03(0.73-1.45, P = 0.876) for distant cancer recurrencepatients treated with CRTS had a higher rate of R0 resection than those treated with S (Table 2). OR was 2.50(1.90-3.30, P 0.001) for rate of R0 resection,小 结,与单纯手术相比，食管癌新辅助放化疗，能够提高生存率亚组分析结果：不同组织学类型的食管癌新辅助放化疗后的生存获益相似不同组织学类型的食管癌新辅助化疗后的生存获益有差异：鳞癌组无统计学意义，腺癌组有统计学意义与新辅助化疗相比，新辅助放化疗有获益趋势，但无统计学差异（仅有两篇随机对照研究，说服力不强）早期（T1N0M0）放化疗 VS 手术值得研究,不可手术食管癌 放化综合治疗,Herskovic, NEJM, 1992, 326:1593-1598,放化疗 vs. 放疗RTOG 8501,RTOG 8501 - 总生存,Coooper JS. JAMA, 1999, 281:1623-1627,百分率,百分率,RTOG 8501 - 失败模式,Cooper JS. JAMA, 1999, 281:1623-1627,RTOG 8501 - 治疗毒性,Cooper JS. JAMA ,1999, 281:1623-1627,Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174,5-Fu1g/m2,d1-4x4cyclesDDP75mg/m2,d1x4cycles,RTOG 8501遗留的问题,50.4Gy vs. 64.8GyINT 0123（RTOG 9405）,INT 0123 病例资料,Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174,INT 0123 生存,Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174,INT 0123 局部复发,Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174,INT 0123 治疗毒性,Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174,INT 0123 死亡病例,Minsky BD. JCO, 2002, 20:1167-1174,化放综合治疗的Meta分析,19个RCT，11个同时放化疗，8个序贯放化疗 同时放化疗死亡率显著减少，其HR为0.73, 绝对生存收益 9% 绝对局部复发率减少12%III/IV级毒副作用明显增加序贯放化疗未发现延长生存或提高局部控制率，但毒副作用明显增加,Wong R Cochrane Database Syst Rev. 2006,70岁以上食管癌同步放化疗,入组109例, 放疗+DDP为主的化疗疗效评价：CT+食道镜结果：CCR 57.8%；2-y生存率35.5% 毒性：G3 23.8% (26/109)顺应性：化疗减量者-30.3%, 化疗延后超过1周者41.3%, 治疗中断者15.6%结论：可行?,Tougeron D, Br J Cancer. 2008,小 结,序贯放化疗毒性增加，生存无收益 不推荐同时放化疗优于单纯放疗，同时毒副作用明显增加对于一般情况好，治疗风险病人理解的食管癌患者，推荐同时放化疗,同步 LCAF CRT 进展期 SCC,入组情况：111 例随机分为 LCAF RT和LCAF CRT方案：放疗 41.4 Gy/ 1.8 Gy/ 23次 + 27 Gy/1.5 Gy/18次， 2次/天 ；CRT：放疗同上，4周期PF方案化疗结果：中位生存时间分别为：23.9 m 和 30.8 m ；5 ys 生存率分别为 28%和 40%。3/4级急性副反应发生率分别为 25% 和46% ；CRT 5级急性毒副反应发生率6%,Zhao KL et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005,入组患者,全组患者5年生存曲线,局部、区域失败率： 20.6%, 17.6%,Wang D, Li B. R&O 2013,II+III期和Iva期患者5年生存曲线,Chi-square=0.180, p=0.671,生存率曲线比较,河北医科大学第四医院 李曼 乔学英,145例50Gy/25F+3-4周期化疗GTV：（CT和EUS）CTV: GTV上下2cm GTV前后左右1cmPTV: CTV上下1cm CTV前后左右0.5cm不做淋巴结预防,Button MR et al. red journal.2009,73:818,英国wales大学：回顾性分析,中位生存：15月 照射野内失败： 55例 远处转移（或合并局部复发）：27例 野外区域复发： 3例,对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位进行分析，评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。,结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。 需要重点处理GTV复发和远处转移问题。,技术在不断发展成熟.,技术不断进步,功能影像技术,Watch out for “Skip” lesions!,FDG & Fetnim PET/CT引导的放疗,PTV 59.4Gy,hGTV 72.6Gy,IGRT-CBCT,椎体标志,KV成像在食管癌IGRT的应用,粘膜像,充盈像,Overall Survival,Years after diagnosis,Overall Survival,IMRT,3DCRT,p=0.009,Cardiac sparing effects of PBT versus IMRT for esophageal cancer,14 GEJ tumors PBT vs. IMRTV5-V20 heart was significantly lower in PBTSmall volume of left atrium/ventricle received higher dose in PBT (V40)V5 and V10 were significantly lower for all coronaries vesselsDmax coronaries: LAD (4.7 Gy vs 12.7 Gy); LCM (7.6 Gy vs 15.7 Gy), RCA (7.1 Gy vs 17.5 Gy) (all p0.01),Voong R et al.Lin SH, 2012,新的药物,S1C225,西妥昔单抗 + 紫杉醇+ 顺铂+ 同步放疗 (