分娩、疼痛、镇痛

Pain,labour and womens choice of pain relief（疼痛、分娩、镇痛）,产科-周露萍,学习目标,理解分娩时疼痛的生理机制、作用效果了解分娩时心理活动对疼痛过程的影响及其如何作用于孕产妇的疼痛觉认识环境和文化对疼痛的影响认识支持的本质以及它与孕妇应对机制的关系认识分娩时的实用镇痛法,学习内容,分娩时疼痛的生理机制有关疼痛的心理活动方面研究文化环境对疼痛的影响支持的本质以及它与孕妇应对机制的关系缓解疼痛的实用方法,分娩时疼痛的生理机制,以分娩时的生理变化为中心 主要是来自宫颈和子宫下段的疼痛，尤其是第一产程，宫颈容受和扩张促使蜕膜剥脱于子宫内膜，导致前列腺素的释放（前列腺素加快子宫肌层收缩，在临产中扮演重要角色） 子宫收缩间接促进前列腺素的释放，增加疼痛感。神经末梢受到（前列腺素）刺激，引起一种炎症反应，作用于组织，产生疼痛信号。该反应产生组胺、5-羟色胺、缓激肽，这些都可以刺激宫颈的疼痛受体，引起疼痛的连锁反应。这种刺激还可以使神经纤维产生动作电位，引起脊髓和大脑高级中枢的连锁反应,分娩时疼痛的生理机制,神经的分布及如何传导疼痛 子宫的自主神经系统分为交感神经和副交感神经两部分。宫颈和宫体的神经末梢穿过宫颈和宫体的神经丛依次到达骨盆从、中间的腹下神经丛、腹上神经丛，然后腰交感神经，最终到达10、11、12胸神经和腰1脊神经 会阴和骨盆下部神经源于第二和第三骶神经根，汇入子宫阴道结处的宫体神经从。第二产程中，这些神经传导疼痛,分娩时疼痛的生理机制,子宫体神经传导疼痛 疼痛以不同的力度和速度 ，沿着传导感知觉的纤维传导 。这些传导感知觉的纤维要么是A delta纤维，要么是薄髓纤维，要么是C纤维（都是无髓纤维） ，深部脏器（比如子宫）存在一种更小的C纤维，子宫肌层的收缩和化学物质可刺激它们引起深而持久的疼痛 疼痛的感知觉是神经纤维的动作电位传导入脊髓背角产生的 ，之后通过上行通路到达中枢神经系统。由于缓激肽、组胺及其他诱导疼痛物质的释放，P物质（是一种神经肽物质，由传入神经纤维释放，是一种发送至脊髓背角通路中的痛觉信号）也释放出来，它是一种疼痛觉的增强剂,分娩时疼痛的生理机制,子宫体神经传导疼痛 来自传入纤维的动作电位通过脊髓后根进入脊髓中枢，进入脊髓第二、三灰质层，灰质层能解码各种各样的激素，并通过脊髓丘脑侧束（对侧）将疼痛觉传至高级中枢。 从大脑始出的下行通路（对疼痛的神经传导有调节作用）返回至脊髓，通过调节疼痛反应，脊髓产生内啡肽，作用似类罂粟碱。 脑部、子宫血流减少（血管收缩）子宫收缩子宫不协调收缩 儿茶酚胺类物质分泌肾上腺素水平心排血量、心率、血压， 痛感增加 导致过度换气易改变氧平衡改变血液酸碱状态产妇碱中毒,分娩时疼痛的生理机制,疼痛“闸门”假说 MelzackWall作了一个脊髓水平疼痛的调节机制假说。类阿片类物质，如神经传递素和神经调节素内啡肽和脑啡肽，存在于疼痛传播的通路中。 随着内啡肽和他们的阿片类属性被进一步了解，发现他们能抑制P物质的作用。他们是高效疼痛调节剂，参与调节快乐感、学习能力和记忆力。 疼痛“闸门”假说提出一种机制：阻止神经信号传递至大脑高级中枢（产生疼痛感的地方）。某些物质也许被脊髓胶质的背脚根的某种“门”阻隔。当此门开放时，痛觉会到达高级中枢，此门关闭时，痛觉被阻挡。,有关疼痛的心理方面研究,当我们了解身体上的疼痛的同时，也要明白分娩痛还有部分心理因素，这是助产士和其他医务人员需要认识的关键点。早期的伤害学说就有提到个体的认知行为、对疼痛的反应比外界干扰对疼痛觉的影响更大 这种痛不仅与不舒适引起的不愉快感有关，而且与孕妇的记忆和想象有关。 与疼痛有关的焦虑有一种保护性作用：促进合适的行为，而这正是分娩所必要的。但是如果处于高水平焦虑感中，更容易对疼痛产生恐惧感、警觉过度 应该注意的是不同孕妇之间的疼痛觉各有不同，尽管她们有相似的疼痛刺激物，她们对分娩痛的反应也各不同。这就可能导致一系列不同的行为，比如注意力分散、愤怒、被困感。,有关疼痛的心理方面研究,照顾者们在应对疼痛时，应该注意她们对分娩的期望。 清楚简要的交流 有必要的话，重复、解释重点 提供持续的信息和指导,文化对疼痛的影响,助产士应该孕妇对疼痛的表现与照护者和孕妇的文化、经验有关，对疼痛的态度、怎样应对、如何控制等受到文化的影响。疼痛时，一些人接受干预，而另一些人默默忍受着、拒绝帮助，因为她们在这种情况下行为的社会化。 很多质性研究提到分娩时，不同背景的孕妇对疼痛的认知及她们是如何应对疼痛的。Johnson等人发现荷兰孕妇认为：分娩是一种伴随疼痛的正常现象，面对这种疼痛是很困难，不应因此而感到害怕，反而要有效性利用。Finnstrom and Soderhamn 等人发现索马里孕妇认为疼痛时痛苦哀嚎是不能被接受的，她们认为必须控制、忍受疼痛，可以有一个朋友或者一个家庭成员来帮助她们应对。在约旦，Abushaikha发现这些孕妇运用精神心理学方法来应对疼痛，她们被要求忍耐，作为一种坚强信念的表现，这些孕妇必须确保不能让人听到声音，要“安静”的分娩。,文化对疼痛的影响,分娩时，助产士的疼痛经验影响她们对孕妇的注意力和指导。 一项对比中国和苏格兰孕妇的研究表明：助产管理者的意见经常使得其他卫生技术者误解相关的应对策略，她们更可能把这种策略看作是无力处理疼痛、不能提供镇痛剂或者麻醉剂。 照护分娩的孕妇需要有沟通技能。为了来自评估不同文化背景孕妇的需求，助产士必须发展她们对疼痛的一种言语交流能力，还有肢体语言能力。知道分娩时的沟通对疼痛的意义、孕妇不同的应对机制、她们预期的行为有助于一种沟通技能上的照护。,环境对疼痛的影响,Crafter认为生产的地点可以明显影响分娩时的疼痛体验。 Peel Report 促进改变生产地点，传统的生产地点是在家，医院生产改变了她们的一些观点，导致了一个利用药物缓解疼痛的更医疗化的生产方式，而现在，这些孕妇也接受了这样的方式，认为是一种新环境的正常现象 Crafter认为房内陈设可以给孕妇一种潜意识的暗示。模拟家的环境会暗示她们在家时的行为，医院的环境会促进相应的行为。 如果医院是生产地点，孕妇在逐渐适应不熟悉的环境时会分散她识别和应对疼痛的能力。个性化的应对策略有助于孕妇的生理变化，但仅仅是那些对环境感到舒适的孕妇可利用，比如在家，或者生产中心。 在越是医疗化强环境中的孕妇，她们越容易选择利用药物来缓解分娩时的疼痛,分娩时对疼痛的准备,Grantly Dick-Read（1944）和Lamaze（1958）认识到产前教育、减少生产时焦虑害怕防范工作的潜在价值 。 Grantly Dick-Read的观点：疼痛是受孕妇的社会环境、她们对分娩的预期影响的； 提供信息和鼓励沟通对于防范疼痛是十分有效的。 两人都认为可以通过精神心理学技巧来控制疼痛，比如肌肉放松、呼吸练习。 产前教育的主要目标就是加强孕妇识别和发展自身能力，来改善她们的分娩体验,分娩时对疼痛的准备,产前教育 根据Spiby等人的研究，发现产前教育可： 提高应对疼痛的能力 缓解疼痛的心理作用 减少产程中药物镇痛的使用 但是在Lothian的研究中发现，仅仅15%的孕妇会把分娩教育作为她们缓解疼痛的信息来源，大部分孕妇依赖于助产士或者医生的讲解。随着技术的提高，这些孕妇也可以很轻松地通过其他方法获得信息，如互联网。 产前教育中关于疼痛管理的内容需要进一步发展。课程负责人应该为孕妇的疼痛体验做好准备，可以通过帮助她们探索自己的需求、态度、对分娩的期望等来实现。对于产程中的疼痛管理，孕妈经常不能做出选择，因为她们忽视了机体自我应对疼痛的能力。她们需要简要的疼痛相关生理学信息和一种实用且积极的疼痛应对法,分娩时对疼痛的准备,产前教育 产程教育期间，我们要帮助她们探索并说出以往的疼痛应对策略，然后改善积极有效的应对策略，用其他方法代替无效的策略。分娩过程中，孕妇慌张、急性焦虑发作时，忘记呼吸法也不是没有听说过。分娩前，如果鼓励她们，唤醒已经存在的疼痛忍受法，并发展这一方法，那么对他们而言就更易形成一种更好的自我效能感,支持的概念,某项关于孕妇对助产士支持的认知调查显示：她们觉得助产士是安慰和鼓励，也可以对她们的丈夫提供支持 某支持-紧张感的相关性研究显示：受到支持越多的孕妇比受到支持少的孕妇紧张感更少 某随机对照试验发现：有助产士支持的孕妇要求镇痛的少于对照组 某现象学研究发现：助产士的存在就像伴侣间的传递者，提供稳定性，使他们保持沉着冷静、有安全感。 一项包含16个试验，13391名孕妇的荟萃分析显示：分娩期间受到持续性支持的孕妇：更有可能产程缩短、药物镇痛可能性更少。,支持的概念,产程中，孕妇需要感受到被支持，支持是助产艺术的基本组成，通过破坏恐惧-紧张-疼痛循环，影响自主神经系统的交感神经元 支持的形式：信息支持、技术支持、情感支持 对于某些孕妇而言，支持的主要来源是助产士和伴侣的支持，然而这些支持主要依靠于这些孕妇所处的社会环境和文化，不同国家地区孕妇获得的支持不同。这类支持包括：孕妇的亲友、护士、自由助产士等。 导乐分娩助产的主要好处之一：持续性支持,缓解疼痛的补充和替代法,水疗法（hydrotherapy） 水疗法正在世界范围内被越来越多的使用 众所周知，温水浴用于放松，是减少肌肉疼痛的最简单方式 有证据显示： 第一产程，减少疼痛主诉和镇痛药的使用，且对产程持续时间或新生儿结局无任何负面影响 减少焦虑，并且可以快速减缓疼痛感 提高孕妇的移动和体位改变的能力，从而促进产程进展，分娩时表现更积极 给予安全感，感受到被支持，舒适放松，甚至昏昏欲睡。,缓解疼痛的补充和替代法,水疗法（hydrotherapy） 注意事项 ： 保证孕妇安全，特别是当她们要求使用镇痛药物时，例如安桃乐（笑气） 不能将她们留在水池，无人陪伴 孕妇的体温、水温需要每小时监测，水温应该保持在37.5以下，避免孕妇体温过高（对胎儿不利）,缓解疼痛的补充和替代法,水疗法（hydrotherapy） 展望： 关于水池合适的形状和大小、池水静止或移动等这些方面还需进一步的评估 但是，应该有机会让孕妈妈们水中分娩,缓解疼痛的补充和替代法,经皮电神经刺激疗法 （TENS） 通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的一种方法 这种低频脉冲电流激活脑内的内援吗啡多肽而产生镇痛效果。 TENS的优点： 非侵入性，无论孕妇是否卧床，均可使用，且效果好，不影响胎儿和孕妇的系统 孕妇有掌控感、对自身镇痛的管理有责任感 分娩早期运用，可随产程进展积累更多脑内啡肽，分娩时止痛效果更好 注意：不可用于临产孕妇，因为这种镇痛法需要40分钟才能累积足够的内啡肽，达到止痛效果，而临产时运用，会影响对胎儿的监测。,缓解疼痛的补充和替代法,一氧化氮（nitrous oxide） 吸入止痛法起源于 1847年爱丁堡辛普森医生的运用，后来他又将氯仿用于麻醉 一氧化氮，又名笑气，自1930s，已经被广泛运用于助产，临产时，将50%一氧化氮和50%的氧气混合，制成一氧化二氮-氧混合气（安桃乐）使用。可以通过小型便携式汽缸喷出 低温使两种气体分隔开，一氧化氮在汽缸底部，使用前颠倒汽缸，置于室温或者温水2小时，避免喷出100%一氧化氮。,缓解疼痛的补充和替代法,一氧化氮（nitrous oxide） 安桃乐有镇静作用而不是止痛，通过吹口或者面具吸入自我给入，但不能完全缓解疼痛 特点：作用迅速，给药后20s就开始作用，60s就可以达到最大效果 安桃乐在英国使用广泛 我们应该怎么做？ 鼓励孕妇以正常速度深呼吸，这点很重要 为了获取疼痛缓解最大效果，宫缩一开始 就马上吸入,缓解疼痛的补充和替代法,一氧化氮（nitrous oxide） 副作用： 口干，甚至呕吐、意识障碍 若孕妇处于缺氧状态，仅仅会导致神志不清 与阿片类物质联合使用时，可以抑制呼吸 可以完全通过胎盘，母亲的吸收量通过胎盘，可以迅速与胎儿达到平衡 ，同样地，当孕妇停止吸入时，也可以迅速从胎儿系统清除。,缓解疼痛的补充和替代法,一氧化氮（nitrous oxide） Rosen的一项关于安桃乐的功效与安全的随机对照试验显示： 虽然它不能完全缓解疼痛，但是对母儿总体是安全的,缓解疼痛的补充和替代法,度冷丁（Pethidine） 即盐酸哌替啶，为人工合成的阿片受体激动剂，自1950s就广泛应用于助产， 优点：起效快，最长可以持续作用3-4小时 缺点：作用时间短于吗啡，虽然有舒缓作用，但是偶尔也会引起恶心呕吐。 途径：肌内注射、静脉注射、静脉滴注 剂量：50-200mg，24小时不超过400mg，主要取决于用药常规、孕妇体重、疼痛程度、产程进展、进展速度。 纳洛酮（Naloxone）-度冷丁的拮抗剂 通过与度冷丁竞争受体阻断杜冷丁的作用，有一个呼吸抑制的作用 用法用量：肌肉注射，10ug/kg体重。 禁忌症：母亲为麻醉依赖者，禁止使用,缓解疼痛的补充和替代法,硬膜外麻醉（the lumbar epidural） 缓解疼痛非常有效的方法，助产士可以观察到使用过后孕妇的整个行为举止的变化。但是这是一项需要麻醉师的侵入性技术操作，必须与孕妇充分讨论其利益和风险，并使其能理解，做出知情决定。麻醉过程，助产士应该在身心上支持孕妇及其丈夫，对胎心率做好监测，并实时记录 孕妇或者助产士保持硬膜外止痛剂规律性、小剂量的不断补充给入。 目前推荐使用0.0625-0.1%的布比卡因或者2ug/ml的芬太尼。,缓解疼痛的补充和替代法,硬膜外麻醉（the lumbar epidural） 在第二和第三个腰椎之间的缝隙进行硬膜外刺入 ，刺入后导管留置在原位，然后将布比卡因注射进入硬膜外空间 ，阻断通往子宫的神经通路,缓解疼痛的补充和替代法,硬膜外麻醉（the lumbar epidural）-生理效应 注射进硬膜外腔隙的布比卡因浸入马尾神经，阻断通往子宫的神经通路，改变动作电位，达到止痛的目的。硬膜外止痛剂通过改变血中肾上腺素水平或者去甲肾上腺素水平