心肺复苏进展讲课资料修改后

临床常用急救操作技术,第一部分：心肺复苏,心肺复苏,患者心脏骤停时以人工呼吸和人工循环代替自主呼吸和自主循环的急救方法心肺复苏技术内容包括：人工呼吸胸外按压体外除颤,A(airway)-开放气道,昏迷后舌根后坠气道梗阻,A(airway)-开放气道,仰头抬颏法 (head-tilt/ jaw-thrust maneuver),操作者位于患者一侧，一手手拿置于患者的前额，另一手的食指和中指置于下须的管性部位，使头部后仰，下颇抬高。,A(airway)-开放气道,推举下颌法,操作者位于患者头侧，双手手指置于患者下领用力向上提下领骨同时双手拇指打开患者的口腔。保持头部位置固定，避免任何的弯曲和拉伸；这种手法适用于存在可疑颈推损伤的患者。,口对口人工呼吸,(1)原理：健康人吸入的空气中，含有氧气21左右，二氧化碳0.04，在平静状态下呼出的气体，因为经过肺泡的气体交换，含氧气16。口对口人工呼吸是由抢救者深吸一口气，然后吹人病人的口腔，经由呼吸道到肺部，这时吹入病人口腔的气体，因为内含未经过气体交换而呼出的气体，含氧气为18，这种氧气浓度可以维持病人最低限度的需氧量。,口对口人工呼吸 -生命之吻,缓慢吹气 持续秒以上潮气量10ml/kg(约400600ml)频率：810次/min(每68秒一次)开始通气次数：连续2次,人工呼吸方法,步骤一：操作者位于患者一侧。使用仰头抬硕法开放气道。放在患者前额手的拇指和食指捏住患者的鼻孔。步骤二：；平静吸口气，缓慢吹气，持续时间大于1s，使患者胸廓抬起。步骤三：吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。吹气频率，年龄1岁，8-10次/min，婴儿（小于一岁） 12-20次/min,吹气时胸部不能抬起的原因：,气道未能完全开放，可能的原因有气道内有异物阻塞或者头后仰的角度不好。鼻孔未捏紧或口唇包得不严密，造成漏气。 解决的办法：重新清理口腔内的异物，调整头后仰的角度；捏紧鼻孔和包紧口唇。,操作方法同口对口人工呼吸,球囊面罩人工呼吸,1 单人操作,操作者位于患者头端一手将面罩置于患者的面部，拇指和食指形成“C ”形放在面罩上将面罩固定，其余手指形成“E ”形放在患者下领的骨性部分将下领抬起以畅通气道。另一手挤压球囊持续l s , 使患者胸廓抬起。通气频率：年龄1 岁：8 - 10 次min ；婴儿（离开分娩室1 岁）: 12 - 20 次min 。,双人操作,一位操作者位于患者的头端，将面罩置于患者面部，双手拇指和食指形成“C ”形，置于面罩上将面罩固定，其余手指形成“E ”形放在患者的下领骨性部分抬起下领，畅通气道。另一位操作者位于患者一侧，双手挤压球囊，每次挤压持续l s ，使患者胸廓抬起通气频率：通气频率：年龄1 岁：8 - 10 次min ；婴儿（离开分娩室1 岁）: 12 - 20 次min 。,C (circulation)-胸外按压,Circulation/Cardiac Compression 胸外心脏按压按压？挤压？按摩(cardiac massage)？,原理:,人体心脏位于胸腔内，胸骨后偏左的地方。当向下按压胸骨时，胸腔内压力增大，促进血液流动，同时压挤心脏，向外泵血，起到胸泵的作用；停止下压胸骨，双手上抬时，胸腔内压力减小，静脉血回流心脏，使心脏充盈血液。这样反复进行按压上抬，使得心脏被动地运动，起到人工心跳的作用。有效性：只有准确的手法才能保证人工心跳有效性，有效的胸外心脏按压可达到正常心跳时心脏排出血量的2530，保证人体最低的基本血液循环的需要。,胸外心脏按压 (Cardiac Compression),胸外心脏按压 (Cardiac Compression),按压部位：胸骨中线与两乳头连线交汇点或胸骨中下1/3处,按压姿势：,操作者一只手的掌跟放在按压部位上，另一只手重叠在前一只手上，双肘伸直。双肩正对病人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直,借助身体重量垂直向下用力按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。,按压幅度：至少5cm频率：至少100次/min (原指南规定：80100次/min) 按压/放松时间：50%,成人胸外按压,成人心肺复苏：按压通气比 30:2,胸外心脏按压常见的错误,按压除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起骨折（肋骨或肋软骨）。按压定位不正确，向下易使剑突受压折断而致肝破裂。向两侧易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸。按压用力不垂直，导致按压无效或肋软骨骨折，特别是摇摆式按压更易出现严重并发症。抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不够，按压深度达不到5cm。,胸外心脏按压常见的错误,按压冲击式，猛压，其效果差，且易导致骨折。放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折。放松时未能使胸部充分松弛、胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。按压速度不自主的加快，影响按压效果。两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,心肺复苏,心肺复苏连续操作5个循环(约2分钟)后，检查一次呼吸和脉搏、瞳孔变化，以后每进行4-5分钟检查一次，每次不超过5秒钟。,复苏有效指标,能触摸大动脉博动；瞳孔由大变小,有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现；颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫绀转为红润；呼吸改善或自主呼吸恢复。,体外除颤器,常规除颤器自动体外除颤器（AED）,5213例院外心跳骤停的ECG类型(%),King County, Washington (19901999)Eisenberg MS,Mengert TM.Cardiac Resuscitation. N Engl J Med,2001,344:1034-1313.,心跳骤停的主要ECG类型,心室颤动 ventricular fibrillation心室停顿ventricular standstillasystole cardiac standstill无脉搏电活动pulseless electrical activity 电-机械分离(electro-mechanical dissociation, EMD),电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏，使所有心肌纤维同时去极化，并处于不应期，从而消除异位节律，恢复窦性节律。,电击除颤,电除颤越早越好： 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿),发现倒地至首次电除颤的间隔时间每延长1分钟复苏成功率降低7%10%,Larsen MP et al. Ann Emerg Med. 1993;22:1652-1658.,指南2000：5分钟内完成除颤,除颤时间(min),存活率(%),电击除颤,除颤电极部位: 标准位(胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线) 前后位(胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角),电击除颤,体表除颤器类型：传统单相直流电除颤器新型低能双相除颤器自动体外除颤器（AED）,推荐除颤能量(AHA),Bing 200JBang 300JBoom 360J连续3次，间隔时间仅够观察ECG第3次后立即行CPR,电击除颤,体表除颤器类型：传统单相直流电除颤器新型低能双相除颤器自动体外除颤器（AED）,单相波与双相波除颤,低能双相波除颤,效果相当或更好首次除颤有效性(单5060%、双90%)除颤后心肌功能抑制小电能：130200J,常规除颤仪的操作,打开除颤仪电源开关，检查“选择”按钮是否置于“非同步”位置上电极板上涂上导电糊。按下充电按钮，将除颤器充电到所需要水平，除颤能量按以下情况选择：a ）成人除颤，双向波除颤器使用制造者推荐的能量，如不知道，应使用最大能量；单向波除颤仪使用用360 J）。儿童除颤，初始能量2J 一4J / kg ，后续能量至少4J / kg ，但不超过10 J / kg 。将电极板分别置于心尖部和胸骨右缘第二肋间，用力按紧使电极板与皮肤充分接触操作者避免与患者直接接触。按放电按钮，并观察患者的心电图。除颤完毕，关闭电源将电极板擦干净，使除颤器处于待用状态备用。,自动体外除颇器（AED ）的应用,打开AED的电源。选择适当的电极（8 岁以下的患者使用儿童电极）粘贴在患者裸露的皮肤上。将电极板的插头插人AED 主机的插孔。AED 会自动分析患者的心律（有些AED 需要按分析键）， 在分析心律时所有人均不耍接触患者以免于扰分析。除颤结束后立即进行胸外按压及人工呼吸。,人工呼吸 (Breathing),最有效的气道保障和人工呼吸方法： 紧急气管插管，行面罩或机械通气,气管插管导管,导管：男性口插管内径为89mm，鼻插管内径为78mm；女性口插管内径为78mm，鼻插管内径为67mm；儿童插管内径为年龄4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性2326cm，女性2224cm，儿童为年龄2+15。,经口气管插管适应症,1.严重低氧血症或者高碳酸血症，或其他原因需要较长时间机械通气，又不考虑气管切开。2.不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险。3.下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差。4.存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸。5.突然出现呼吸停止需要紧急建立人工气道进行机械通气禁忌症或者相对禁忌症1.张口困难成口腔空间小，无法经口插管。2.无法后仰（或怀疑有颈椎骨折）,气管插管操作步骤,（1）患者的气管插管体位：使患者处于仰卧位，清除其假牙及其他口腔异物，使上呼吸道口、咽、喉三条轴线呈一致走向。 （2）准备工作：戴好听诊器，选择大小合适的喉镜，将金属导管芯插到气管套管中使其具有一定的硬度，并将其前端约3 cm处稍加弯曲使其略呈鱼钩状，然后将所需物品（简易呼吸器、注射器、开口器、舌垫、异物钳、胶布）备齐一并放在患者右侧肩部上方。 （3）暴露声门：操作者位于患者头顶部，左手持喉镜，沿患者口角右侧顺行将舌体推向左侧以使镜片移至正中，见到悬雍垂和会厌，弯镜片置入舌根与会厌交界处，上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。此时可以看到淡黄色的声带和其后的环状气管软骨。,操作步骤,（4）插入气管套管：右手以三个手指挟持气管套管，食指中指在前，拇指在后，将其从声门口插入气管内，深度达到气管分叉处以上（成人从牙齿到声门的距离约为2123 ，勿插得过深，否则将进入单侧支气管内），然后拔出金属导管芯，并用注射器从气管套囊注入空气310 ml。 （5）确认气管套管在患者气管内：将气管套管与呼吸气囊连接并捏压气囊，将听诊器胸件置于患者右侧腋下，注意听患者有无肺泡呼吸音，同时观察患者胸部起伏情况，如果可以听到肺泡呼吸音并可以看到患者胸廓的起伏，就可以确认气管插管位置正确。（6）固定气管套管：除去喉镜并代之以舌垫，然后用胶布将气管套管与舌垫一并固定于患者面部。 （7）将呼吸气囊或呼吸机与气管套管连接，或将氧气连接于气管套管。,注意事项,（1）基本动作要领：动作要轻柔，切忌使用暴力和鲁莽操作；患者牙关紧闭者要首先用开口器将其口腔打开；提起会咽时要用左臂的力量，禁止将喉镜放在患者上唇及上牙上并以此作为支点。 （2）暴露声门：插管时暴露患者声门十分重要，只有充分暴露声门，直观下才能较顺利地将导管插到气管内。因此暴露声门是气管插管的关键技术。首先要选择正确型号的喉镜，过大或过小都会给操作者带来不适，其次要有良好的视野，如果患者分泌物较多则应先用异物钳夹一些纱布将喉部的分泌物抹去，第三要循序渐进，从患者舌根部逐渐进入，边进入边一下一下地挑起喉镜，如果进到一定的深度仍未看到声门时则边退出边一下一下地挑起喉镜，直到看见声门为止；如果有助手，可以让其垂直下按患者喉结（塞里克手法），有助于暴露声门。,插管位置的判断,根据2005年国际心肺复苏指南，气管内插管出现误插或插入后移位而未被识别的发生率高达 614，因此辨别气管导管在患者体内的位置十分重要。在我国多数院前急救部门尚无法应用2005年指南推荐的呼气末二氧化碳监测或者食管探查装置来确定气管插管的位置时，其检测手段主要通过看、听、按、血氧饱和度和喉镜数种方法：“看”：是挤压气囊时观察患者胸腹部隆起情况，如果以整个胸部隆起为主则说明在气管内，如果以上腹部隆起为主则说明在胃内，如果以单侧胸部隆起为主则说明插管过深，气管导管进入了支气管内；“听”：是在挤压气囊的同时通过听诊器听患者胸腹部，如为肺泡呼吸音则证明在气管内，如为气过水