老年血脂异常的特点与干预策略

老年人血脂异常的特点与干预策略,2,全球人口老龄化进展迅猛,0,5,10,15,20,1950,1970,1960,1980,1990,2000,2010,2020,2030,2040,2050,年份,60岁以上人口数（亿）,World Population Prospects: The 2006 Revision,3,随年龄增长老年人 CVD 发病率增加,AHA. Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update.,27,000,000,4,老年人 与 CHD 发病和预后,老年人 CHD 危险因素多，发病率高； 老年人 CHD 预后不佳，心血管事件和死亡率高； 针对老年人心血管危险因素的干预受益更大, RRR, ARR, NNT,5,调脂治疗是心血管疾病一级/二级预防的主要措施,生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入,1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007.2、 Smith SC Jr, et al. Circulation. 2006;113(19):2363-72.,生活方式干预,抗高血压治疗,调脂治疗,抗血小板药物,CVD一级预防1,CVD二级预防2,老年人脂代谢异常的特点,7,不同年龄阶段的血脂水平,8,生理特点使老年人易患血脂异常,内源性脂质转运过程随年龄变化 ：LDL受体活性降低、数量下降，LDL-C代谢率降低；脂解作用增强，游离脂肪酸增加，过多的VLDL-C 导致 LDL-C合成增加；脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂质水平随年龄增高，TG清除速率减慢，TG升高；,9,卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性降低，胆固醇逆向转运发生变化，HDL-C下降；老年人经常存在的胰岛素抵抗,表现为高胰岛素血症,糖耐量降低,高甘油三酯血症,低HDL-C和小而密LDL增多。老年人容易出现混合性血脂异常,生理特点使老年人易患血脂异常,10,老年人心血管系统生理性老化常与病理性老化并存，增加并发症的风险。增龄本身就是冠心病的独立危险因素，随着老龄人群的增加，冠心病对人类的威胁将持续增加老年人血脂异常引起冠心病的危险度高于一般成人, 权重更大血脂异常是老年人冠心病进展和再发冠脉事件强独立预测因子。,老年人与冠心病发病和预后-血脂异常,老年人调脂治疗受益的循证证据,12,LDL-C每降低1mmol/L，老年组与非老年组主要血管事件降幅相当,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 126778,主要血管事件降低幅度(%),主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中,13,PROSPER：第一个专门针对老年患者的他汀研究他汀治疗使老年人主要终点事件显著降低,入选患者：n=5804，70-82岁普伐他汀40mg VS 安慰剂，随访3.2年主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点,Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30,0.85, 95%CI 0.74-0.97,20,15,10,P=0.014,5,0,安慰剂,普伐他汀40mg,0,0.5,1,2,3,4,1.5,2.5,3.5,随访时间（年）,主要终点事件发生率(%),14,老年他汀类药物二级预防荟萃分析,9个临床试验（4S，CARE， LIPID， HPS，PLAC I， REGRESS， FLARE， LIPS， PROSPER）19,569 例冠心病患者，65 - 82岁他汀治疗组全因死亡率15.6%，安慰剂组18.7%；使相对危险降低 22% 他汀使冠心病的死亡降低30%，非致命心肌梗死减少26%，血运重建减少30%，卒中减少25%每治疗28人挽救1人生命 (95% CI 15-56)， NNT,J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;37-45,15,稳定性冠心病调脂治疗二级预防临床试验，老年亚组荟瘁分析,他汀类药物全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脉事件减少24%-34%脑血管事件减少12%-30%,16,急性冠脉综合征： 80岁以上的高龄老年ACS 745例，平均随访3.6年, 他汀类治疗，证实疗效和安全性良好，明显降低病死率。,Ye P, et al. J Pharm Pharm Sci. 2006; 9(3):365Xiao TH, et al. Circulation. 2010; 122(Suppl):240,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005 2006 2007 2008 2009,LDL-C达标率,病死率,高龄老年ACS的降脂治疗,17,老年人 CV 多重危险显著 ，整体 CV 危险显著 成年人；同等 CV 危险因素或CVD，老年人发病和死亡危险显著 ；同样干预条件下，获得同样的相对危险（RRR），老年人由于发病和死亡率高，故临床收益更为显著，ARR，NNT 下降；,老年人心血管病危险大，调脂受益更显著,老年人如何合理使用降脂药,改善生活质量 预防心脑血管事件 降低死亡率，延长寿命,老年人降脂治疗目标,20,各类指南对老年血脂异常的建议,调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，对于老年心血管危险人群同样应积极调脂治疗由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般人群，其调脂治疗的收益可能更好,2007中国血脂异常防治指南：,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-433,21,在预防心血管疾病中推荐的作为治疗目标的血脂参数,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,22,推荐的LDL-C治疗目标,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,23,推荐的治疗高胆固醇血症的药物,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,24,推荐的治疗高甘油三酯血症的药物,d增加降脂治疗的证据是与单药治疗相比；e采用联合治疗预防心血管疾病的证据总体存在局限性,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,25,老年血脂异常患者的治疗推荐,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818,26,Ko DT, et al. JAMA. 2004;291:1864-1870.,心血管危险与年龄的关系及他汀的应用年龄越大，CVD危险越高，他汀受益越大，但实际使用却越低,Retrospective cohort study；396077 pts，66 ys ；3 ys FW；终点：他汀使用结果：19.1% 接受他汀的二级预防结论：他汀的处方随基础 CV 危险和未来死亡风险增加而显著下降（医生源性）,27,老年患者中，医生未处方他汀是导致实践和指南间差距的重要原因,两项横断面药物流行病学调查法国CHD患者，其中35-69岁者1148名，70岁者1489名,Maxime Cournot et al. International Journal of Cardiology 111 (2006) 12 18,医生未处方他汀49%,28,老年人群：心血管风险高 vs 治疗相对保守,治疗相对保守,面临更大风险危险因素增多各种血管事件风险增大,很多研究将老龄人群排除在外 常患多种疾病、服用多种药物 有不同程度的肝肾功能减退 易于发生药物相互作用和不良反应,29,患者数,药物治疗数,0,100,200,300,400,500,600,700,安慰剂 (n=2913),普伐他汀(n=2891),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴随药物治疗数 = 3.6,PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.,PROSPER研究中合并药物数,多种药物合用临床常见且不可避免,30,正在应用药物数,发生相互作用比例(%),0,25,50,75,100,2,4,8,18%,50%,90%,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,联合用药产生药物间相互作用的机率,31,高龄，体型瘦小、虚弱 多系统疾病，如慢性肾功能不全 合用多种药物 围手术期 剂量过大,容易发生降脂药物不良反应的情况,中国成人血脂异常防治指南2007,32,老年人降脂治疗的原则,个体化 生理年龄比年代年龄更重要 生活质量更重要 伴随疾病状态 联合用药影响疗效,33,老年人血脂异常的治疗建议,根据心脑血管疾病的危险分层及个体特点选择调脂药物鼓励具有多种心脑血管疾病危险因素的老年人使用他汀类药物对急性冠脉综合征等极高危患者应尽快进行强化降脂治疗，尽快使血脂达标,34,高龄老年人降脂药物的应用,认真评估患者联合用药、伴随疾病情况充分考虑降脂治疗的