解读2013血脂中国专家共识更新

他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的中国专家共识2013 邢台市第三医院,专家共识更新版主要内容,卒中的流行病学他汀对卒中一级预防的作用他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防他汀安全性,专家共识主要内容,卒中的流行病学他汀对卒中一级预防的作用他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防他汀安全性,证据,卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因，最新报道2010年中国年卒中死亡人数高达170万。卒中相关的死亡约占人口总死亡人数的20%。,证据,据2011年世界银行报告预测，2010-2030 年中国卒中患者人数将增加近4倍，总人数预计将达3177万。中国卒中亚型中近70%患者为缺血性卒中。最新发表的一篇中国人群的研究数据显示我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。无论是卒中的初发，还是卒中的复发，高胆固醇血症，尤其是LDL-C升高是重要的可控危险因素之一。,证据,以中国为主要人口的亚太地区人群总胆固醇水平逐年升高， 而同期欧美发达国家已呈下降趋势。2012 年，国内学者研究数据显示，全国约有2.2 亿（22.5%）成年人总胆固醇水平边缘性升高（5.186.21 mmol/L），约有0.9亿（9.0%）成年人总胆固醇水平6.22 mmol/L，这一数据远高于中国人群10年前的统计结果。,专家建议主要内容,卒中的流行病学他汀对卒中一级预防的作用他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防他汀安全性,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,卒中/TIA,事件,单核细胞,病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,70%）；同时伴有颅外动脉狭窄；颅内动脉狭窄的数量超过1处；颅内动脉狭窄不断进展；颅内动脉的斑块成分有易损特征； 微栓子监测阳性。在无症状ICAS人群中，建议筛选出具有高危特征的ICAS患者给予积极的他汀治疗。,ESO指南2008有关卒中一级预防的推荐,The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果LDL-C150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗（，A）,他汀通过多种机制防治卒中,稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL,改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶,降低LDL-C获益35-80%,降压减少心梗减少左室附壁血栓,他汀,Amarenco P et al. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):8188,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年,LDL-C降低幅度（%）,PLAC1(A),ARBITER(C),KAPS(A),LPD(A),CAUS(A),ACAPS(A),REGFESS(A),ASAP(C),ASAP(A),MARS(A),AFBITER(A),RBGRESS(C),ACAPS(C),CAJUS(C),KAPS(C),PLACII(C),MARS(C),URD(C),IMT变化（%/年）,LPD(C),阿托伐他汀20mg/日能够稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀 20mg(n=29),Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,LDL-C,13588mg/dl,ATROCAP：,阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块,Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.,与基线相比P=0.0017,-0.031,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的变化 (mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,0.036,与基线相比P=0.0005,LDL-C,降低幅度50%,ASAP：,共识1：卒中一级预防共识,缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEP ATP 原则，针对不同危险水平所对应的LDL-C目标值，个体化地分层启动他汀治疗（类推荐，A 级证据）。,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),不同危险分层时TLC(Treatment Lifestyle Change)或药物治疗LDL-C起始值和达标值,CHD等危症包括动脉粥样硬化性疾病外周动脉疾病、腹主动脉瘤、颈动脉疾病（短暂脑缺血性发作或颈动脉卒中或颈动脉闭塞50%），糖尿病， 2+项危险因素伴10年CHD风险20%的非冠脉临床证据； +危险因素包括吸烟、高血压（血压140/90 mmHg或降压药物治疗）、低HDL-C（40 mg/dl），早发CHD家族史（男性55岁；女性65岁），年龄（男性45岁；女性55岁）； 10年风险电子计算器：/guidelines/cholesterol； 几乎所有有0或1项危险因素的患者，其10年风险10%，因此有0或1项危险因素的患者，没有必要进行10年风险评估； |非常高危患者的LDL-C目标70 mg/dl（1.8），高TG水平患者的非HDL-C100 mg/dl； &LDL-C目标100 mg/dl； #任何有生活方式相关危险因素（例如肥胖、缺乏体力活动、TG升高、低HDL-C、代谢综合征）的高危或中度高危患者，无论LDL-C水平，都适合进行生活方式改变以修正这些危险因素； *进行降LDL-C药物治疗时，建议治疗强度可使LDL-C降幅至少达到30%40%； 若基线LDL-C100 mg/dl，可选择降LDL-C药物进行治疗，该方法基于多项临床试验结果。若高危患者的TG水平高或HDL-C水平低，可考虑贝特类或烟酸联合降LDL药物进行治疗； 对于中度高危患者，基线或生活方式改变治疗时LDL-C为100129 mg/dl，可开始采用降LDL-C药物治疗以达到LDL-C100 mg/dl，该治疗方法基于多项临床实验结果；,共识2,具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制2.6 mmol/L （类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制1.8 mmol/L（类推荐，B 级证据）。,卒中一级预防启动他汀的LDL-C水平及治疗方案,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),他汀作为降脂药物应用,他汀作为抗动脉粥样硬化药物应用,共识3,LDL-C水平3.4 mmol/L，男性50岁，女性60岁，无心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少一种危险因素且hsCRP2.0 mg/L人群，长期的他汀治疗，可以减少卒中风险及死亡（类推荐，B级证据）。,专家共识更新版主要内容,卒中的流行病学他汀对卒中一级预防的作用他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防他汀安全性,证据,2011年发表的北都柏林人群卒中的前瞻性研究共纳入448例缺血性卒中患者，结果显示卒中后72 h内启用他汀治疗与缺血性卒中后近期及远期死亡率下降显著相关。同年的一项回顾性研究入选178例卒中后接受静脉溶栓的患者，结果显示卒中后24 h内启动他汀治疗可显著改善溶栓患者2472 h神经功能缺损及3个月时的功能预后，且未增加颅内出血风险。2012年，一项研究纳入12 689例缺血性卒中患者，与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%，而入院前使用他汀者，其住院期间停药死亡风险增加2.5 倍；无论入院前是否使用他汀，入院后越早启动他汀治疗，死亡风险越低，预后越好。,共识4,在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（类推荐，B级证据）；卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（类推荐，C级证据）。,专家共识,卒中的流行病学他汀对卒中一级预防的作用他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防他汀安全性,2006年医学界的十大要事之一：,首次证实他汀在卒中二级预防中的作用,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL：研究设计,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件平均随访5年,入选患者,全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl,4731名患者,双盲阶段,主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,随访期间LDL-C变化,基线LDL-C:133mg/dl,140,120,60,20,0,平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,1月,基线,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究结束,安慰剂129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治疗后平均LDL-C水平,-7%,-38%,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,主要终点：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中再发风险,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,次要终点： 阿托伐他汀80mg/日显著降低心脑事件再发风险,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,23P0.001,HR, 0.77(95%CI, 0.67-0.88),再发生卒中或TIA风险降低23%,基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,是否所有缺血性卒中亚型都能从他汀治疗获益？,缺血性卒中,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞,隐匿性卒中,其他不常见原因,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,评估他汀治疗能否使所有卒中亚型获益?,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,卒中亚型分析,各卒中亚型具有同样高的再发卒中风险,卒中亚型 HR（95CI） P值大血管卒中TIA 0.51(0.39,0.65) 0.0007出血性卒中 0.95(0.53,1.62) 0.7979小血管卒中 0.90(0.72,1.13) 0.3818不明原因 0.77(0.60,0.99) 0.0416,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,危险比率,HR：与大血管卒中相关的风险比,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,16,30,29,25,23,出血性亚组,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),HR: 3.24(1.01,10.4),各卒中亚型再发卒中风险的变化,结论,阿托伐他汀80mg/日能够预防卒中再发及其他心血管事件的发生，与基线时缺血性卒中的亚型无关小血管卒中亚组与大血管卒中亚组有着相似的再发卒中和冠心病发生风险，因此，与大血管卒中一样，小血管卒中也需强化预防策略，包括强化他汀治疗,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,支持他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同,ESO 2008 指南,非心源性栓塞性卒中均推荐他汀治疗,The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507.,支持卒中合并动脉粥样硬化应强化他汀治疗,颈动脉粥样硬化亚组分析,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,阿托伐他汀能更大幅度降低合并颈动脉狭窄的卒中患者的事件风险,冠心病事件和主要冠脉事件,全部卒中/TIA患者,合并颈动脉狭窄的卒中/TIA患者,33%,16%,卒 中,42%,35%,P=0.03,P=0.02,P=0.003,P0.0001,冠心病事件和主要冠脉事件,入选患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术也显著降低,0,1,2,3,4,5,10098969492,阿托伐他汀 (n=16/493)安慰剂 (n=37/514),随机分组后时间（年）,未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）,HR=0.44 (95%CI 0.24,0.79), P=0.006,RR：56%,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,结论,有颈动脉狭窄的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险阿托伐他汀80mg/天可有效预防颈动脉狭窄患者发生卒中和心血管事件风险,支持卒中合并动脉粥样硬化应强化降脂,获益更多！,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,一项纳入20项研究，23 577例患者的荟萃分析证实，他汀可显著降低心房颤动的发生或复发风险,在SPARCL研究事后分析中，与降脂幅度小于50%相比较，应用阿托伐他汀使LDL-C 水平降幅超过50 %的患者，其卒中复发风险显著降低31%；L DL-C降至1.8 m mol / L （70 mg/dl）与降至2.6 mmol/L（100 mg/dl） 相比，卒中再发风险显著降低28%且LDL-C降低幅度增大并不增加出血性卒中风险。在此基础上，有理由认为对无已知冠状动脉粥样硬化性心脏病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标为LDL-C 下降50%或LDL-C1.8 mmol/L（70 mg/dl）； 对有动脉粥样硬化证据、LDL-C2.6 mmol/L （100 mg/dl）、无已知冠状动脉粥样硬化性心脏病的缺血性卒中/TIA患者推荐积极降脂。,共识5对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/ TIA的复发（类推荐，B级证据）。,共识6,对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平2.6 mmol/L，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C 降至2.6 mmol/L以下（类推荐，B级证据）。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降50%或LDL-C水平1.8 mmol/L（类推荐，B级证据）。,共识7,服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者和（或）服用他汀类药物有禁忌时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物（类推荐，C级证据）。,中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),50%,极高危(I),极高危(II),高危,80岁）使用他汀类药物的障碍，应根据高龄老年人的心（脑） 血管疾病的危险分层，结合年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药等情况，充分权衡调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择他汀类药物,NCEP ATPIII.5 ：冠心病防治分层,冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等,Grundy SM, Cleeman JI, et al. Circulation. 2004;110:227-39,糖尿病亚组分析为极高危患者强化他汀治疗提供了证据,