社区卫生服务2012.10.22

第十一章 社区卫生服务,community health service,教学目的,了解社区和社区卫生服务的概念；熟悉社区卫生服务的特点、对象和任务；掌握社区卫生服务的内容和方式；熟悉社区卫生服务的组织机构和基本工作内容。,主要内容,概述社区卫生服务的内容、方式与组织结构社区卫生服务运行方式与管理模式社区卫生服务进展及相关问题探讨,第一节 社区卫生服务,一、社区（Community）(一)定义：德国学者汤尼斯：具有价值取向的同质人口组成的关系密切的社会关系和团体费孝通：若干社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域中形成的生活上相互关联的大集体WHO：人口、面积,一、社区,社区构成的五个要素：1、一定数量的人口 2、一定的地域 3、生活服务设施：学校、就医、娱乐、购物、金融、通讯4、特有的文化背景和生活方式的认同：一日三餐、酒文化、菜系5、一定的生活制度和管理机构：居委会 物业,人群,地域,生活服务设施,文化背景,生活方式,认同意识,生活制度,管理机构,社区,社区五个要素,试分析以下结构是否属于社区,海南省中医院碧桂园小区海汽集团家属区火车站地区小岗村,Question,社区卫生服务(CHS)?,二、社区卫生服务,(一)社区卫生服务(community health service，CHS) 是指由全科医生（GP）为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。,(一)社区卫生服务的概念,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基本卫生服务。,(二)社区卫生服务的对象,1.健康人群2.亚健康人群 3.高危人群 4.重点保健人群5.病人,高危家庭的成员,具有明显危险因素的人群,(三)社区卫生服务的任务,提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量创建健康社区促进区域卫生规划和卫生体制机制改革,谁是社区卫生服务的供给者,全科医护人员是社区卫生服务的供给者,欧美各国全科医师占全部医师比例2/3，医师与护士的比例为1：23，他们提供从小到老、从防治到康复、从生理到心理、从技术到社会的整体服务，他们是社区居民的健康守护神，起到：守门人（首诊病人）把关人（留家、转院）照护人（防病、保健）咨询者（健康教育）协调者（各方协作）,如何做好守门人？,三、社区卫生服务与全科医学的特点,(一)社区卫生服务的特点1、以健康为中心：以人为本2、以人群为对象：注意健康与社会环境和行为的关系3、以家庭为单位：场所与资源4、提供综合服务：“六位一体”,三、社区卫生服务与全科医学的特点,(二)全科医学的特点1、人格化服务：“整体人”2综合性服务：对象 内容 层面 范围3持续性服务：全程卫生服务（人生 疾病 健康）4协调性服务：会诊 转诊 咨询5可及性服务：位置 时间 效率 技术 经济,全科医生-服务对象- 合作伙伴;全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决;以人格化的服务调动病人的主动性。医患之间建立起亲密的关系。,1.人格化服务,社区卫生服务的“综合性”或“全方位”的服务。服务对象服务内容服务层面服务范围,2综合性照顾,对人生各个阶段的服务；对健康疾病康复的各个阶段的服务；任何时间、地点，对各种健康问题的服务。,3持续性服务,为居民提供广泛而综合性的卫生服务，但并不能代替各门专科医疗服务。对服务对象的全方位、全过程服务，全科医生是协调人，动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。,4协调性服务,地理上的接近使用上的方便关系上的亲切结果上的有效价格上的合理,5可及性服务,全科医疗与专科医疗的区别,特性 全科医疗 专科医疗服务人口 少而稳定 大而流动性强照顾范围 宽(生物-心理-社会) 窄(系统-器官-细胞)疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题技术 基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵方法 综合 分科责任 持续性 （生前-死后） 间断性服务内容 防治保康一体化 医疗为主态度 健康为中心,全面管理 疾病为中心,救死扶伤人为中心, 主动参与 医生为中心,被动服从,图 1 社区综合服务模型,治疗预防健康促进,社 会,个 人,家 庭,社 区,心 理,生 物,案例（一）,香港荃安医院院长、护士和厨师带领40多名该社区的病人到香港郊区作4天素食旅游。目的“是教会病人烹调素食。4天12餐素食花样各不同。病人学会后回家能煮各种美味素食，可减少高血压、冠心病和中风复发危险。 社会服务到家！,案例（二）,瑞典一全科医生接诊一对来自广东的夫妻，诉说结婚4年不能生育。医院检查生殖器官功能均正常。那什么原因导致他们不能生育呢？,案例（二）,医生乃深入家中，发现此夫妻喜欢吃鸽子，每日从公园“检”来，医生大悟，告知他们：公园鸽子生殖快，瑞典人保护动物意识强，遍地鸽粪污染环境，乃放避孕药给鸽子吃，夫妻也间接服了避孕药而不能生育，此谜破解，次年夫妻生了孩子。生殖技术服务！,社区诊断 社区诊断（community diagnosis） 制定社区卫生计划的基础，只有通过社区诊断，才能确定社区中的主要健康问题和资源的可用程度，才能确定解决问题的优先顺序和策略,社区诊断概念,是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。,1.社区诊断与病人疾病诊断的异同表7-1 社区诊断与病人（个人）诊断的比较,2. 社区诊断的目的 确定社区的主要健康问题及排列顺序，辨明社区的需要（needs）和需求（demands） 分析社区健康问题产生的主要原因及影响因素，阐明社区健康问题的来龙去脉,了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力 根据社区居民的意愿、资源的可用状况和社区关心的程度，确定解决问题的优先顺序。 为制定社区卫生计划提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果,3. 社区诊断的内容 社区的自然环境状况 社区的人口学特征 社区的人文、社会环境状况 社区健康状况 社区资源 社区可动员的潜力,4.社区诊断的资料来源现有的相关资料门诊医疗记录和个人、家庭健康档案社区调查和社区筛检居民反映的情况，与居民接触时了解的情况以及其他部门的总结报告等,四、社区卫生服务的意义,1 、有利于卫生事业适应社会需求2 、有利于优化配置卫生资源3 、有利于抑制医药费用的不合理增长4 、有利于构建有效、经济的卫生服务体系5 、有利于加强预防战略6 、是实现“人人享有卫生保健”的基础7、 是转变医学模式的最佳途径,正常的医疗服务结构,疑难问题 罕见问题 特殊专科 治疗 基本卫生 服务现有医疗服务结构,三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构,三级医疗机构二级医疗机构 一级医 疗机构,2. 有利于优化配置卫生资源optimizing health resources,3.有利于抑制医药费用的不合理增长controlling cost of medicine,我国目前医药费不合理上涨的重要原因之一是： 本应在社区解决的医疗卫生问题，被吸引到了城市上层机构同时造成了消费者费用的增加。,五、国内外社区卫生服务发展概况,(一)国际社区卫生服务发展概况：英国1911年开始建立全科医生制度，现在全科医生人数与专科医生基本持平美国1969年正式建立家庭医学专业，现在期望达到每10万人口有35名全科医生的比例澳大利亚1958年创立全科医师学院，1991年每1000人有一名全科医生,英国社区卫生服务的组织形式,CHS组织形式与卫生管理体制、政治、经济、文化等一系列社会因素有关。概况：约6000万人口，医生10万人，其中专科医生20%、GP33%、40%为毕业后培训的受训者和住院医生、7%公卫医生。每名全科医生的服务人口约为2000人。国民健康保险：NHS 预防、基本医疗、住院 私人健康保险：10%,卫生服务的提供：支付系统：专科医生 全科医生资金来源:税收79% 保险15% 收费4% (共付) 其它2%全科医生服务：合伙开业（5人）培养经费：60%人头费 20%补助 20%收入 取得的效果,英国社区卫生服务的组织形式,(二)我国的社区卫生服务的发展,1996年，中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定1999年，十部委：关于发展城市社区卫生服务的若干意见2000年，国务院：关于城镇医药卫生体制改革的指导意见2001年，卫生部：城市社区卫生服务基本工作内容(试行)2005年，全国示范区1082006年，国务院：加快发展2006年，卫生部：8个配套文件2009年，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见2010年，国家六部门联合发文关于加强卫生人才队伍建设意见,(二)我国的社区卫生服务的发展,1、我国社区卫生服务的需求与供给特征 需求特征 供给特征2、 社区卫生服务的筹资 主渠道 其它渠道3 、我国社区卫生服务的组织形式 组织原则 组织网络,(二)我国的社区卫生服务的发展,4 、我国社区卫生服务的主要形式和特征5 、我国发展社区卫生服务的总体目标 2000年试点 2005年建框架 2010年完善6 、目前存在的主要问题,社区卫生服务发展的目标,2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成社区卫生服务体系框架；2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系。,第二节 社区卫生服务的内容、方式与组织结构,一、社区卫生服务的基本内容1、社区健康教育：灵魂(精神与目标) 定义2 、社区预防：内容3 、社区康复：定义 区分医疗康复 宗旨 内容4 、社区医疗：治疗病人与讲解防病知识5 、慢性病防治与管理：重要性 含义广6 、计划生育技术指导：基本国策,二、社区卫生服务的方式,根据社区的具体情况、人群需求、卫生资源等采取多种形式。主要包括：1、门诊服务：以提供基本卫生服务为主2 、出诊(上门)服务：送医送药入户3 、急诊服务4、家庭护理、家庭照顾和家庭访视5、家庭病床服务,二、社区卫生服务的方式,6、日间住院/日间照顾7、长期照顾：如护理院8、临终关怀服务及姑息医学照顾9、电话/网络咨询服务：有偿、无偿10、转诊服务11、医疗器具租赁与便民服务12、契约制服务：全科医生首诊制,案例（深圳市福田区下沙社区）,从关爱居民健康入手，健康教育不仅在院内服务中进行，还进入家庭、企业、学校、公共场所、建立家庭档案，覆盖率90%。按一对一营销原则，开通24小时健康咨询和心理咨询热线，办悄悄话室，电话预约上门服务，慢病随访，设立家庭病床等。,为社区弱势人群免费挂号，诊疗价格下浮10%20%，凭医疗保健卡方便就诊。每年为此社区居民免费体检一次，老年人增加体检项目，70岁以上老人每年体检2次，家访4次。对高血压、糖尿病患者专案规范化管理，主动提醒定期检查。,案例（深圳市福田区下沙社区）,2003年按初保标准测评：居民健康教育普及率100%，健康知识知晓率95%，健康行为形成率90%，高血压控制率提高4.5%，糖尿病控制率提高2.1%，儿童“六苗”接种率98.5%，儿童系统管理率97%，使“三级预防”落实。门诊病人由2000年1.6万/年增加到目前5.8万/年，达到“小病进社区”，市场占有率达70%，成为深圳市健教科研示范点。,案例（深圳市福田区下沙社区）,三、社区卫生服务组织机构与管理,1、机构设置与执业登记2、人员配备与管理3、执业规则与业务管理4、行业监管,社区卫生服务机构设置依据,城市社区卫生服务机构设置原则城市社区卫生服务中心设置指导标准城市社区卫生服务站设置指导标准,社区卫生服务机构的科室设置,满足“六位一体”功能需要,医疗科的设置要体现全科医学人格化、,综合性、协调性、可及性的特点，门,诊不以专科形式挂牌，而是以“诊室,一”、“诊室二” 冠名,目前可采取一些过渡的办法,社区卫生服务中心,综合办公室,社区,全科,社区,康复部,预防部,医疗部,保健部,门诊、日,疾病控制、,计划生育、,间病房、,社区卫生、,治疗室、,特殊人群,家庭病床、,计划免疫、,病房等,保健等,医技科室,健康教育,社区卫生服务中心科室设置参考模式,第三节 社区卫生服务运行机制与管理模式,一、社区卫生服务的运行机制绩效管理与人员激励机制人才合理流动机制分配机制监督、约束机制,一、社区卫生服务的运行机制,成本管理机制服务补偿机制与医疗保险有关的管理机制质量管理机制药品管理机制,二、主要管理模式,(一)设立社区卫生服务管理中心1、中心直属卫生局管理：如深圳宝安区特点：财务上收支两条线药品零差价销售组织上成立管理理事会运作上形成区卫生局指导，管理中心执行、采购，社区卫生服务中心(站)提供服务的三级管理新模式,(一)设立社区卫生服务管理中心,2、中心隶属卫生局某一科室管理：如银川将中心设在基妇科，专人管理3、中心隶属地方街道社区服务中心管理：如北京东城区和平里街道办事处,(二)分散管理,医院、企业自行运营管理，卫生行政部门负责行业监管特点：政策上，享受优惠，补偿机制上，政府不承担公共卫生等投入，运行模式上，市场化运作，服务内容上，偏重医疗易造成市场无序竞争,(三)社区卫生服务中心(站)一体化管理,中心下设站，站由中心统一管理。在县级区域比较典型，类似乡卫生院、村卫生室的人、财、物一体化管理模式。为政府倡导模式,(四)委托经营(管理),以招标或其他方式委托某一机构组织经营，政府提供发展的政策环境，不承担公共卫生投入，具体情况下购买服务。经营自由灵活，利于激发运行机制，如青岛松山苑社区卫生服务有限公司政府和卫生部门要做好规划，避免其营利性倾向,社区卫生服务的进展及有关问题的讨论,一、全国社区卫生服务发展 2006，国务院印发关于发展城市社区卫生服务的指导意见及9个配套文件； 2006、2007连续两年国务院召开全国社区卫生工作会议； 2007，中央财政开始对社区公共卫生服务给予补助； 2007，启动全国社区卫生重点联系城市工作； 2008，全面推进全国社区卫生重点联系城市工作。,从网络建设和功能任务落实上全国城市可分为三类：第一类： 已基本完成规划布局和体系建设 网络的规范化建设正在进行 工作重点已经转移到功能任务深化、运行机制探索等 代表城市：北京、天津、上海、南京、成都等,第二类： 政府高度重视，部门达成共识； 正在规划网络布局，机构开始标准化、规范化建设； 机构的功能任务逐步明确，人员配置和服务逐步到位 代表城市：西安、长春、哈尔滨、包头等；,第三类： 政府对社区卫生工作尚未足够重视，投入不足 体系建设处于起步阶段，服务仍以医疗为主，机构生存仍是主要问题 代表城市：大多数中小城市,二、社区卫生服务发展问题的讨论,“医改方案”对社区卫生服务的要求： 总体目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系 完善”四大体系” ：完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务，转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。,（一）关于社区卫生服务网络建设,政府举办与社会力量举办的关系：政府主导作用的发挥社区卫生服务中心与站的关系科室与病床设置：近期投入和远期利用,（二）关于政府投入,投入内容：基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训以及公共卫生服务。投入方式： -直接补助 -“购买”服务：防止形成买卖关系政府投入要求：成本核算和绩效考核,（三）关于社区卫生服务功能 公共卫生与基本医疗服务兼顾,公共卫生基本公共卫生服务包制订（内容）： 广度与深度补助与考核基本医疗范围，转诊，控制费用,（四）关于收支两条线管理,核心： 切断医务人员收入与机构收入的联系；回归公益性；加强预防保健工作。运行条件 - 前提：政府增加投入 - 人事分配制度、绩效考核、内部管理等,（五）关于医疗保障进社区,定点政策：将社区卫生机构定为医保定点机构服务范围管理：家庭病床、慢性管理等纳入报销范围支付政策：拉开医保基金对社区卫生机构和大医院的支付比例，经济杠杆引导挑战：病人对CHS的信任感、CHS的人员素质和服务能力、分级医疗不健全、双向转诊制度未建立,（六）关于人才队伍建设,加大岗位培训与规范化培训力度全员聘用制度与分配制度改革，吸引人才进社区人员编制每万名居民配备23名全科医师，1名公共卫生医师。全科医师与护士比例1：1，其他人员不超过总编制5,社区卫生发展的“创新点”： 健康管理师、公共营养师走进社区卫生机构； “自助式体检系统”推进健康档案建立； 社区药品“零付费”； 社区卫生信息系统推进绩效考核“精细化”；,三、下一步工作,配合医改，深化社区卫生服务加强督导检查，推进中央政策落实推进社区卫生服务体系建设重点联系城市工作社区公共卫生包的财政补助制度化研究制定社区卫生服务各项技术规范争取中央对中西部地区社区卫生服务机构基础设施建设项目,内容回顾,社区、社区卫生服务的概念,社区构成要素,社区卫生服务的特征、全科医学的特点、社区诊断,我国发展社区卫生服务的意义,社区卫生服务机构基本功能和机构设置的一些原,则和标准,如何推进社区卫生服务体系建设,案例分析题,张大娘的一罐儿咸鸭蛋 家住省城某社区的张大娘十几年前就患上了原发性高血压。为治疗高血压病，张大娘四处求医问药，费尽了周折，光省城几家大医院就不知跑了多少次。虽然按照医嘱坚持有规律长期服用降压药物，但血压还是时高时低，控制的不很理想，张大娘时常感到头晕、恶心。老伴和子女们也为张大娘的病情感到着急，张大娘自己心里也时常犯嘀咕：“这病怎么就这么难治呢？”,案例分析题,张大娘的一罐儿咸鸭蛋 几年前，社区设立了卫生服务中心，为居民提供综合性的社区卫生服务。中心的大夫和护士们不仅给居民看病治病，还为居民开展了预防接种、健康教育、保健、康复、计划生育技术指导等多种形式的服务内容。张大娘抱着试试看的想法，也来到