《内科学6肺结核》PPT课件.ppt

呼吸内科齐志江 肺结核 概述 定义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性传染病 其中肺结核的发病率最高 流行病学 epidemiology 全世界1 3人口曾受到结核分枝杆菌感染全世界结核病人约2000万 每年因结核病死亡人数约200 300万 年由于AIDS HIV流行 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多 WHO1993年宣布 全球结核病处于紧急状态 1998年再次提出 遏制结核病行动刻不容缓 我国2000年流行病调查资料 患病率0 367 367 10万 全国活动Tb500万菌阳患病率0 16 160 10万 全国传染源200万涂阳0 122 122 10万 全国约有150万死亡 1999年 13万 年相当于其他传染病死亡人数总和的2倍Tb菌耐药率初始耐药18 6 获得性耐药46 5 初始耐多药7 6 获得性耐多药17 1 中青年患病多61 6 西部地区患病率高 一 病因 结核杆菌 结核分支杆菌 人型 牛型 鼠型 非洲型痰涂片抗酸染色 菌 约5 为其他非典型分支杆菌湖南调查 人型82 3 牛型13 1 非典型分支杆菌4 6 MTB长1 4um 宽0 2 0 5um 无芽孢 无鞭毛及荚膜 经染色后有抗酸性 无内外毒素 其特点有 1 多形性 典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌 其他形态有T Y V 球形 丝状等 2 抗酸性 MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用 3 生长缓慢 其增代时间为14 20h 生长缓慢 培养需2 8周才长出菌落4 抵抗力强 抗干燥 抗潮湿 抗寒冷 抗一般消毒剂及杀菌剂 抗吞噬细胞消化 易产生耐药性 5 菌体结构复杂 主要为类脂质 蛋白质和多糖类 其中蜡质约占类质脂总量的50 其作用于结核病的组织坏死 干酪液化 空洞发生以及结核变态反应有关 菌体蛋白是结核菌素的主要成分 诱发皮肤变态反应 多糖类与血清反应等免疫应答有关 6 有四种不同代谢群 A群 生长繁殖旺盛群 此群致病力强 传染性强 存在于细胞外 如空洞中 B群 细胞内群 存在于巨噬细胞内 酸性环境 氧含量少 C群 偶然繁殖群 存在于包裹的干酪坏死病灶内 常处于休眠状态中 偶可回苏 D群 完全休眠群 无致病力 无传染性 任何药物对其无作用 烈日曝晒2h70 酒精2min紫外线30min煮沸5min5 12 来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法 灭菌方法 二 结核病发生 发展 三 结核病在人群中的传播 一 传染源 痰菌阳性的患者才是传染源 且其传染性的大小与痰内菌量的多少有关 直接涂片阳性者属大量排菌 而涂阴培阳者属微量排菌 二 传播途径 1 呼吸道感染 飞沫 痰菌阳性患者是主要的传染源 2 消化道感染 未消毒的牛奶可引起肠道结核 3 皮肤感染 4 生殖道感染 二 结核病发生 发展 三 易感人群 婴幼儿 老年人 HIV感染者 免疫抑制患者 慢性疾病患者 山区及农村居民等 四 影响传染性的因素 取决于患者排出菌量 MTB 的多少 空间含MTB微滴的密度及通风情况 接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况 二 结核病发生 发展 人感染结核杆菌后是否会发病 取入侵结核菌的数量 毒力决于机体免疫力和变态反应高低 二 结核病发生 发展 1 原发感染 原发性肺结核 primarytuberculosis 初次感染发病 多为小孩 缺乏免疫力 变态反应 反应轻 短暂Tb菌易沿淋巴 血行播散 二 结核病发生 发展 2 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫主要是细胞免疫 表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强 结核病免疫反应与变态反应 脂质成分 致敏淋巴细胞 淋巴因子 CD4 T淋巴细胞分化为Th1 激活巨噬细胞 巨噬细胞聚集 吞噬杀灭细菌 细胞变大 扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞 巨噬细胞分泌IL1 IL6 TNF 周围淋巴细胞聚集 结核结节 病变局限化 蛋白成分 CD8 T 淋巴因子 组织坏死 细菌和组织均死亡 病理免疫状态 型变态反应 免疫反应与变态反应 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起 强烈灶反应 渗出 干酪坏死全身反应 Tb中毒症状其他表现 多发关节炎 皮肤结节红斑 疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物 结核蛋白 发生 型 迟发型 变态反应 免疫反应与变态反应 Koch现象 机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象 Tb菌初感染鼠10 14D局部红肿 溃烂全身播散死亡 无免疫力 Tb菌再感染鼠2 3D局部红肿 浅表溃烂愈合 无播散 具有免疫力 二 结核病发生 发展 3 继发肺结核受过Tb菌感染成年人具有免疫力 变态反应病灶反应强烈 干酪 坏死 空洞 Tb菌一般不沿淋巴 血行播散 二 结核病发生 发展 3 继发肺结核受过Tb菌感染成年人具有免疫力 变态反应病灶反应强烈 干酪 坏死 空洞 Tb菌一般不沿淋巴 血行播散 病理特征 病变免疫力变态反应菌量毒力病理特征渗出低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生较强较弱少较低结核结节干酪样坏死坏死低强多强干酪样坏死 三 病理改变 1 渗出白细胞浸润 组织充血 水肿 三 病理改变 2 增生大单核巨噬细胞吞噬Tb菌 类上皮细胞 郞汉斯细胞 周围淋巴细胞聚集 结核结节 三 病理改变 三 病理改变 3 干酪坏死菌量多 毒力强或变态反应过强 干酪坏死 空洞形成 四 临床表现 午后低热 乏力 纳差 体重减轻 盗汗 月经不调 闭经咳嗽 咳痰 咯血 1 2 1 3 胸痛 重者可出现呼吸困难 起病缓慢 轻者可无症状 结核中毒症状 呼吸道症状 咯血原因 炎性病灶毛细血管扩张 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂 硬结钙化机械损伤血管 结核性支气管扩张 五 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 一 诊断方法 病史和临床表现 结核中毒症状 诊断治疗经过 肺结核接触史影像学检查 可早期发现病灶 可了解病变部位 范围 性质 发展情况及疗效判断 痰菌检查 诊断结核最可靠依据 阳性可确诊 提示开放性结核 具有传染性 一 诊断方法 结核菌素试验 试验人体对结核的 型变态反应其他实验室检查 Blood R ESR Tb IgG IgM纤维支气管镜 主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 肺活检 刷检 灌洗 诊断方法 X线特点 浸润病灶云雾状 淡薄 边缘模糊阴影 诊断方法 X线特点 干酪病灶密度较高 浓密不一 诊断方法 X线特点 空洞病灶出现透光区 诊断方法 X线特点 纤维钙化 硬结病灶斑点条索状 结节状 密度高 边缘清楚 诊断方法 X线特点 病变常在上肺部 多种不同性质病变混合存在 时间长 诊断方法 痰菌检查 反复多次检查 3次 涂片抗酸染色 普通涂片 100000条 ml集菌 10000条 ml培养 生长慢 4 6周动物接种 豚鼠PCR Tb DNA 诊断方法 结核菌素试验 OT oldtuberculin 结核菌代谢产物粗提取剂 主要含结核蛋白PPD PurifiedProteinDerivative 提纯的结核蛋白衍生物常用浓度 OT5IU0 1mlPPD1 10000 1951年WHO推荐LotNO49608结核菌素纯蛋白衍生物 PPD 为国际标准 称PPD S 1995年哥本哈根Statens血清研究院将稳定剂吐温 Tween 80加到结核菌素 称为PPD RT23 用流行病学调查 诊断方法 结核菌素试验 l标准剂量和标准技术因为存在敏感性和特异性的互相依赖关系 最好的平衡剂量为5单位PPD S 2单位PPDRT23相当于5单位PPD S 标准技术为皮内注射法 在前臂掌侧或背侧面注射量为0 1ml 含5单位 72小时测量硬结直径 结核菌素试验 判断标准 48 72h看皮肤硬结直径 横径 纵径 2 5mm 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20 mm或皮肤水泡 淋巴管炎强阳性 结核菌素试验 临床意义 5IU阳性 成年人表示曾受结核菌感染 不一定患病 我国成年人70 阳性 3岁儿童 提示有活动性结核高稀释度 1IU 强阳性 代表有活动结核5IU 一周后重复 增强 试验仍 或100IU 大多可除外结核感染 结核菌素试验 临床意义 下列情况可出现结核菌素试验阴性 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂 激素时 免疫缺陷 淋巴廇白血病 HIV 结核病等 诊断方法 实验室检查 血象 一般正常 淋巴分类 型WBC可 或 血沉 上升提示活动性 正常者不能排除活动性结核抗体检测 Tb IgG IgM 五 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 二 诊断程序 1 可疑症状者筛选 痰菌及x线检 2 x线异常阴影 系统检查 确定是否为肺结核 3 确定有无活动性结核 x线是否有炎性成分 有无症状 4 是否排菌 查痰 五 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 三 临床分型及诊断要点 1998年中华结核病分会 结核病分型 1 原发型肺结核2 血行播散型肺结核3 继发型肺结核4 结核性胸膜炎5 肺外结核 1 原发型肺结核 Primarytuberculosis 原发综合征 多见于儿童 多有接触史 PPD实验强阳性 X线表现为哑铃型阴影支气管淋巴结结核 2 血行播散型肺结核 急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核 Miliarytuberculosis 多见于儿童 青少年 多同时伴有原发性肺结核 也见于成人起病急 高热 约一半患者合并结核性脑膜炎 极少有呼吸困难全身浅表淋巴结肿大 肝脾肿大 淡红色粟粒疹 脑膜刺激征 1 3患者脉络膜结节X线 大小 密度及分布三均匀粟粒状结节阴影 直径约2mm亚急性及慢性者X线呈上中肺野大小 密度及分布三不等表现 新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存 3 继发型肺结核 Postprimarytuberculosis 以浸润病灶 干酪肺炎 纤维空洞 纤维硬结钙化为主病变 包括浸润型肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 慢性纤维空洞性肺结核 右上肺浸润性肺结核 多发生于肺尖和锁骨下渗出性病变易吸收纤维干酪增殖病变吸收很慢 右上肺空洞性肺结核 多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显 多个空腔的虫蚀样空洞张力性空洞干酪溶解性空洞支气管播散 发热 咳嗽咳痰 咯血净化空洞开放菌阴综合症 右中肺结核球 多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞80 以上有卫星灶直径2 4cm之间 多小于3cm 右上肺干酪性肺炎 发生于免疫力低下 大量结核菌感染患者或淋巴管支气管瘘 大量干酪样物质经支气管入肺X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状影 逐渐出现溶解区呈虫蚀样空洞 可出现播散灶小叶性干酪样肺炎多发生于双肺中下部 慢性纤维空洞性肺结核 病程长 反复进展恶化 呈耐药性双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生 肺抬太高 肺纹理呈垂柳样 纵膈移位 常见胸膜粘连及代偿性肺气肿 4 结核性胸膜炎 TuberculousPleurisy 包括干性 渗出性 结核性脓胸 5 肺外结核 以感染器官命名 肠 肝 肾 骨 脑膜结核等 肠结核 另 菌阴肺结核 1 典型结核症状x线表现2 抗结核治疗有效3 临床排除其它非结核疾病4 PPD强 Tb 抗体 5 PCR和探针检测 诊断标准 菌阴肺结核 6 肺外组织病理证实Tb7 BAL液检出抗酸菌8 支气管或肺组织病检 具备1 6中三项 或7 8中一项可确诊 诊断标准 五 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 四 肺结核诊断记录方法 病变部位 范围 以二 四前肋内端下缘作水平线 将肺分为上 中 下肺野 四 肺结核诊断记录方法 痰菌结果化疗史涂 集 培 未查 无痰 初治 尚未开始抗结核治疗 标准化治疗未满疗程或不规则化疗时间 1月 复治 既往不规律抗结核1月以上 疗程已满又复阳 初治失败及慢性排菌患者 四 肺结核诊断记录方法 涂 痰涂片抗酸杆菌两次阳性 或一次阳性 同时胸部X线检查符合结核病变表现 或一次痰涂片阳性加上痰结核菌培养阳性 即痰涂片阳性肺结核病例 培 胸部X线检查异常 三次痰涂片检查阴性 痰培养阳性 即仅培阳肺结核病 四 肺结核诊断记录方法 记录举例 继发型肺结核双上涂 复治化疗史后可注明并发症 并存病 手术等 例 继发性肺结核 双上 涂 复治 右上肺不张 糖尿病 六 鉴别诊断 慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌发热病 伤寒 败血症 白血病 七 治疗 化学治疗对症治疗手术治疗 化疗治疗 适应症 活动性肺结核原则 早期 规律 全程 适量 联合目的 作用 杀菌 灭菌 防止耐药菌产生 A群菌 B群菌 C群菌 D群菌 快速繁殖 半静止状态细胞内生长 偶尔繁殖 休眠期 结核灶 巨噬细胞外巨噬细胞内干酪液化部分空洞壁坏死组织 化疗药物 不同药物对不同代谢及部位菌群疗效 A群快速繁殖量多 INH RFP SM有效 INH SM RFP EMB B群细胞内半静止 PZA易杀灭 PZA RFP INH C群半静止 偶然繁殖 短暂间歇 RFP可杀灭 RFP INH D群休眠菌 量少 无致病力 细胞逐渐吞噬杀死 药物无效 化疗药物 首选 INH 异烟肼H RFP 利福平R SM 链霉素S EMB 乙胺丁醇E PZA 吡嗪酰胺Z 次选药 PAS 对氨水杨酸钠P Tb1 氨硫脲 KM 卡那K 1314TH 1321TH 乙 丙硫异菸胺 CPM 卷须霉素 环丙 氧氟 司帕沙星 化疗药物 杀菌剂 血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH RFP 对细胞内外 生长或近乎静止Tb菌均可杀灭 全杀菌剂 SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA 对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂 EMB PAS等 半杀菌剂 化疗药物 毒副作用神经系统 消化道反应 RFP PZA PAS肝脏损害 INH RFP PZA肾脏损害 SM KM 给药方法与疗效 顿服 血药高举浓度比长时间持续低浓度好 主张日用量一次顿服 间歇给药化疗 间歇疗法 Tb菌与抗痨药接触后生长情况 试管内 给药方法与疗效 每周给药2 3次疗效与每日给药相似 板式组合药与复合固定剂量组合药 简单 方便 剂量不