《医疗与生育保险》练习答案-121207.doc

医疗与生育保险练习题一答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.B5.B6.B7.B8.B9.B10.B11.D12.B13.B14.D15.C16.D17.B18.C19.D20.B21.B22.B23.D24.B25.A26.A27.C28.B29.B30.B31.D32.A33.B二、多项选择题1.ABCE2.BC3.ABD4.AC5.CD三、名词解释1.社会医疗保险 国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，支付雇员（也可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。2.商业医疗保险 是由商业保险公司承办，以盈利为目的的一种医疗保险形式，其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并交纳相应的保险费，属自愿保险。3.公费医疗制度 是由于国家财政提供经费，通过医疗机构向规定的享受人群提供规定范围内免费或部分免费得医疗服务的一种医疗保障制度。4.劳保医疗制度 全称劳动医疗保险，它是为保护职工健康，对其因工负伤、疾病或非因工负伤，按规定享受由企业提供的医疗费用补助的一种医疗保障制度。5.医疗保险系统 围绕医疗需求与给予以及医疗费用的筹集、管理与支付过程而产生的有关各个方面、各种因素相互作用和相互依存而形成的一个有机整体。6.当年帐户资金 是当年计入的个人医疗账户资金，历年账户资金是以前积余下来的。当年账户资金主要用于门急诊、药店购药、院前急救。四、简答题1.简述影响医疗保险供给的因素。医疗保险的价格；承保能力；医疗保险成本；医疗保险机构的信誉度。2.简述建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性。一是社会长治久安的需要。二是推进国有企业改革的需求三是建立市场经济体制的需求3.我国医疗保险制度改革的任务和基本原则是什么？医疗保险制度改革的任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。改革的基本原则：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合。4.简述医疗服务提供者管理的复杂性。其复杂性主要表现在：（1）高度科学性和专业性；（2）不确定性；（3）时间性5.简述政府在社会医疗保险系统中的作用。（1）筹资和分配：对于机关和事业单位，政府通过对税收的二次分配由财政部门将医疗经费随工资基金拨款至单位，再由单位缴费投保。对于企业，政府通过是税收减免对其进行补贴。对于个人，政府通过建立个人账户对其进行明补。政府还通过对部分医疗服务实行低价对职工提供暗补。（2）规范各方的行为：政府通过政策、法律、行政、经济手段来协调和保障三方的利益。6.我国的基本医疗保险筹资必须遵循哪些原则？除坚持按支付能力原则筹集资金以强调社会医疗保险富人帮助穷人的团结互助精神以外，我国的基本医疗保险筹资还必须同时遵循以下原则：与生产力发展水平相适应原则；用人单位与职工双方负担原则；统一费率原则。7.简述社会医疗保险与商业医疗保险的区别（1）对象不同，社会医疗保险对象是广大社会劳动者，商业医疗保险对象是自愿参保的人。（2）实施强制力不同，社会医疗保险由国家法律强制实施，商业医保一般是自愿参加，不具有强制性。（3）待遇的互济性，社会医保更强调社会公平，参保者享受多少待遇和缴费多少关联不大，更多取决于疾病的严重程度，商业医保严格实行权利和义务对等，待遇和保费直接挂钩。五、论述题1.试述医疗保险的主要功能及特点。答案要点：医疗保险的主要功能：（1）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担；（2）促进生产力发展；（3）促进卫生事业健康发展；（4）促进社会公平；（5）提高全民健康意识。医疗保险具有保险的两大特点：风险共担和补偿损失，即将集中在个体身上的、由疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员，并将集中起来的医疗保险资金用于补偿疾病风险所带来的经济损失。与同为人身保险的养老保险相比，医疗保险的管理更强调资金的流动性，基金的使用更强调互助共济性而且管理难度更大。与商业医疗保险相比，社会医疗保险具有对象普遍性、实施强制性、待遇互济性、保障基本性和政府保证性的特点。2.论述我国公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题。答案要点：作用：公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。问题：（1）医疗经费由国家和企业包揽，缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。（2）医疗费用增长过快。（3）医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。3.论述我国医疗保险制度存在的主要问题及改革对策。答案要点：医疗保险制度存在的主要问题：（1)覆盖人群还不够广，覆盖人数还不够多。（2)实行医疗保险所需的法律不健全（3)多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立（4)医疗卫生体制改革滞后。改革对策：（1）继续扩大医疗保险覆盖面（2）全面加强医疗保险服务管理（3）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程（4）强化医疗保险的基础管理建设，提高医疗保险社会化管理水平（5）积极推进多层次、多形式医疗保障体系的建设（6）同步推进三项改革，降低医药服务成本，提高服务质量六、案例题（1）上海2003年医保年度的起止日期是：2003年4月1日零点至2004年3月31日24点。李某是2003年7月1日上班，其2003年医保年度的起止日期为：2003年7月1日至2004年3月31日。（2）个人医疗账户基金：由个人缴费与用人单位缴费计入个人医疗账户的部分构成（3）历年账户资金主要用于住院起付线以下的医疗费和起付标准以上规定个人自负的医疗费、门诊大病、家庭病床自负段以及当年账户资金用完后的延续使用；当年账户资金主要用于急诊、定点药店购药、院前急救。医疗与生育保险练习题二答案一、单项选择题1.D2.D3.D4.D5.C6.C7.A8.C9.B10.B11.C12.D13.C14.A15.B16.A17.B18.D19.D20.B21.C22.B23.B24.C25.B26.D27.A28.B29.D30.C二、多项选择题1.ABD2.ABD3.ABCD三、名词解释1.统筹分摊式 又称“现收现付”制。这种筹资方式是以一定时期（一般为一年）收支平衡作为统筹目标，先测算出近年来支付的纯保险费，然后制定本期的筹资标准，并按一定比例分摊给参加保险的各方。2.社会统筹 是社会医疗保险基金在统筹地区内统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。3.总额预付方式 是指在一定的时限内，根据一定标准对医疗服务提供者提供固定费用预算总额，医疗服务提供者在此额度内提供应有的服务，提供服务后产生的费用风险由医疗服务提供者承担的付费方式。总额预算是一种相对计划性较强的支付方式，这种方式多在政府干预较强或医疗保险机构力量较强的国家采用。四、简答题1.目前我国医疗保险中，总预算额的测算方法主要有哪几种？（1）总量测算法；（2）人头测算法；（3）服务量测算法。2.上海市统筹基金的最高支付限额是多少？限额以上费用是如何支付的？统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊留观所发生的的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或家庭病床医疗费用，在最高支付标准以下的，由统筹基金根据规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。3.上海市高龄无保障老人纳入医保的条件是什么？（1）年满70周岁（2）在上海居住、生活满30年；（3）解放后户籍制度建立起为本市城镇户籍；（4）未纳入基本养老、医疗保险制度以及未享受征地养老待遇。4.简述上海市城镇职工基本医疗保险待遇享受的对象和条件根据2000年上海市城镇职工基本医疗保险办法，可享受上海市城镇职工基本医疗保险待遇的对象有：（1）上海范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及职工。（2）失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险待遇，按国家和上海的有关规定执行。（3）达到法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，其基本医疗保险待遇按照在职职工的规定执行。（4）用人单位按照有关规定申请暂缓缴纳基本医疗保险的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。（5）用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。（6）上海城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员等的基本医疗保险待遇，另外规定。五、论述题1.论述我国基本医疗保险筹资所必须遵循的原则。（1）坚持按支付能力原则筹集资金以强调社会医疗保险富人帮助穷人的团结互助精神以外，我国的基本医疗保险筹资还必须同时遵循以下原则；（2）与生产力发展水平相适应原则；（3）用人单位与职工双方负担原则；（4）统一费率原则。2.试分析可享受上海市城镇职工基本医疗保险待遇的对象。（1）本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位）及其职工，凡已按规定参加基本医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费的，职工患病后，均可按规定享受基本医疗保险待遇。未按规定缴费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。（2）失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险待遇，按国家和本市的有关规定执行。（3）达到法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，其基本医疗保险待遇，按照在职职工的规定执行。办理退休手续后，按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险待遇规定执行。（4）用人单位按照有关规定申请暂缓缴纳基本医疗保险的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费累计满3个月的，从次月起停发医疗保险待遇。用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费的次月起职工方可恢复享受基本医疗保险待遇。停发待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。（5）用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。（6）本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员等的基本医疗保险待遇，另行规定。六、案例题（1）属于。根据上海市医疗保险相关规定，在职职工恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗费用，由统筹基金支付85%，即4.085%=3.4万元。其余部分由个人历年账户基金支付，不足部分由个人自负。（2）刘某不能全部报销高级病房床位费，因为高级病房的设施不全属于基本医疗保险支付费用的范围。条件：一是临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目二是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目三是由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的医疗项目。医疗与生育保险练习题三答案一、单项选择题1.C2.C3.D4.D5.B6.B7.B8.A9.B10.C11.A12.A13.B14.B15.B16.C17.A18.B19.B20.D21.A22.A23.A24.C25.C26.B27.C28.B29.A30.B31.C32.A33.A34.B35.C36.C37.B38.C39.C40.C二、多项选择题1.ABCD2.BC3.ABDE4.ABCDE5.ABCDE三、名词解释1.多层次医疗体系 以基本医疗保险为主体、补充医疗保险为辅助和医疗救助为扶持的多层次医疗保障制度。2.补充医疗保险 在基本医疗保险之外存在和发展，并对基本医疗保险起补充作用的医疗保险制度。3.医疗救助 是在政府直接或间接支持下、依靠社会力量建立的、向特殊困难群体直接或间接提供某些或全部基本医疗健康服务的制度。4.上海市小城镇医疗保险 是指适用于上海市郊区范围内用人单位及其本市户籍的从业人员，以及经市人民政府批准的其他人员的一种医疗保险。5.上海市外来从业人员 外来人员是指符合本市就业条件，在本市务工、经商但不具有本市常住户籍的外省、自治区、直辖市的人员。四、简答题1.简述上海市建立外来人员医疗保险的意义。（1）是统筹解决城乡劳动者社会保险问题的有益尝试；（2）是医疗保险制度设计的一次大胆创新；（3）是维护外来人员权益的一大进步。2.什么是外来从业人员？简述上海外来从业人员医疗保险的适用对象。外来人员是指符合本市就业条件，在本市务工、经商但不具有本市常住户籍的外省、自治区、直辖市的人员。上海外来从业人员医疗保险适用于上海行政区域内，使用外来从业人员的国家机关、社会团体、企业（包括外地施工企业）、事业单位、民办非事业单位、个体经济组织及其使用的外来从业人员和无单位的外来从业人员。3.简述上海市多层次的医疗保障体系。上海市为了适应城镇职工对医疗保障的多层次需求，在建立基本医疗保险制度的基础上，积极稳妥地开展多渠道、多形式的补充医疗保险，加大社会救助力度，推进建立有中国特色、上海特点的医疗保障体系：既有城镇居民以外的其他人员医疗保障，又有补充医疗保险，还有社会医疗救助的相关制度，形成了多种类、广覆盖的多层次的医疗体系。4.上海建立多层次医疗保险保障的总体目标和指导原则是什么？总体目标：上海市提出建立以基本医疗保险为主体、补充医疗保险为辅助和医疗救助为扶持的多层次医疗保障。指导原则：基本医疗保险与补充医疗保险相结合，增强职工自我医疗保险意识；引导与自愿参加相结合，组织开展多种形式的补充医疗保险（1分）；单位、工会与个人共同负担相结合，多渠道筹措补充医疗保险资金；政府、社会慈善机构的社会救助与行业、单位内部的医疗补助相结合，健全社会医疗救助体系。5.上海市医疗救助对象有哪些？城镇居民中下列人员可以申请医疗救助：无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的人员；最低社会保障家庭中丧失劳动能力的无业人员；最低社会保障家庭中本人虽然有医保待遇，但因患大病重病，在享受基本医疗保险待遇和其他补贴后个人负担医疗费用仍有困难的人员；市人民政府规定的其他特殊贫困人员。6.上海市总工会医疗互助四项保障计划是什么？总工会医疗互助保障计划主要是指市总工会举办的上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划、上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划、上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划及上海市职工保障互助会女职工团体互助医疗特种保障计划，通常称为工会四项互助医疗保障计划。五、论述题1.试述上海市农村合作医疗保险筹资政策调整的原则。（1）政府引导、民办公助（2）分类指导、稳步推进（3）加强管理、规范运行（4）循序推进、逐年提高2.试述上海市总工会四项保障计划的保障责任。（1）“特种重病”计划保障责任：每份医疗互助保障金为1万元；给付医疗保障互助金后，保障责任即告终止。（2）“在职住院”计划保障责任：每位被保障人在一个医保年度内累计最高支付额为4万元；达到最高给付额后，保障责任即告终止。（3）“退休住院”计划保障责任：每位被保障人在一个医保年度内累计最高支付额为4万元；达到最高给付额后，保障责任即告终止。（4）“女职工特种重病”计划保障责任：原发性乳腺癌、生殖器官癌（原位癌除外），可获得医疗互助保障金1万元；乳腺、生殖器官原位癌，可获得医疗互助保障金5000元。给付医疗保障互助金后，保障责任即告终止。3.论述上海市医疗保险综合减负的政策依据、实施对象与条件。上海市2004年发布的上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法中规定参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分，实行医保综合减负。实施对象与条件：（1）在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以下的，年自负医疗费累计超过本市上年度最低工资标准的30%以上的部分；（2）在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资的1.5倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入40%以上的部分；（3）在职职工年收入在本市上年度职工平均工资1.5倍以上、3倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入50%以上的部分；（4）退休人员养老金在本市上年度职工最低工资标准以下的，年自负医疗费累计超过其年收入30%以上的部分；（5）退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的，年自负医疗费累计超过其年收入40%以上的部分。六、实务题1.叙述上海市医疗保险综合减负实施的对象与条件。黄皮书P26,4.6.62.张某，本市户籍，今年40岁，上