糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识

糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,专家共识形成背景2型糖尿病患者多重危险因素综合管理 生活方式管理 血糖管理 血压管理 微量白蛋白尿筛查与干预 血脂管理 抗血小板管理,共识的目的和背景,目的：提高对2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合 管理的重视程度，进一步规范其临床防治聚集四大学会和多学科权威专家，广泛征集临床意见 中华医学会心血管病学分会 中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会 2010年4月草拟初稿，经过专家委员会两次讨论， 征询1000多名临床医生意见，于2010年9月定稿,中国糖尿病的患病率,2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。,糖尿病并发症的流行病学,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。,ACCORD研究强化降糖治疗显著提高全因死亡风险,ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.,全因死亡的患者比例(%),时间(年),25,0,20,15,10,5,0,1,2,3,4,5,6,标准治疗,强化治疗,HR 1.22 (1.01-1.46)P = 0.04,STENO-2研究：多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险,多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术,N Engl J Med 2008;358:580-91.,随访时间（年）,常规治疗,强化治疗,P0.001,任何心血管事件累计发生率（%）,累计死亡率（%）,常规治疗,强化治疗,P=0.02,随访时间（年）,可控性危险因素高血压血脂异常超重/肥胖或缺乏运动吸烟精神紧张动脉粥样硬化性心血管并发症是2型糖尿病致死致残的主要机制合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要1,2肾脏也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关3,4,不可控性危险因素 增龄 男性性别 早发心血管病家族史 种族,1. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Diabetes Care 2007;30:162-172.2. Antithrombotic Trialists(ATT) Collaboration. Lancet 2009;373:1849-1860.3. Garg JP, Bakris GL. Vasc Med 2002;7:35-43.4. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Circulation 2004;110: 32-35.,2型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素,2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理,生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,生活方式管理,纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内 的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施改善生活方式主要包括 合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主 适量运动：坚持规律性的中等强度有氧运动 控制体重：体重指数(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2 限制饮酒、戒烟 矫治不良情绪,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,血糖管理,血糖管理包括糖代谢异常高危人群的识别与一级预防糖尿病的早期筛查高血糖的非药物与药物干预血糖水平监测与疗效评估患者随访与健康教育等 我国现行的糖尿病防治指南对此均进行了系统阐述，在临床实践中应以此为依据开展工作,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,血糖管理,降糖治疗目标值对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c7.0 %)，则进入下一步治疗,或,降糖药物的选择和治疗流程图,糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标,2005年中国高血压防治指南,2007ESH/ESC指南,2007 NKF-KDOQI 指南,2008ASH指南,2010ADA指南,降压目标值130/80mmHg,血压控制目标,ACCORD研究强化降压未显著降低主要复合终点事件但更有效卒中风险,降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg,血压控制目标,考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意义。本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,血压管理,治疗时机： 所有血压140/90 mmHg的2型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 钙通道阻滞剂(CCB),糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识, 利尿剂 b-受体阻滞剂 a-受体阻滞剂,共识对于降压药物选择的建议,肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等， 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害） 的防治方面，ARB 类药物具有更为充分的研究证据，推荐 首先考虑选用,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,共识对于降压药物选择的建议,CCB 长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者 的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 与之联合应用利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂( 25 mg)对糖代谢的影响甚微，联合 应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果， 提高血压达标率，降低低血钾发生率,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,共识对于降压药物选择的建议,-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标 的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,中国三甲医院糖尿病伴高血压患者达标率仅15,血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,UKPDS (85 mm Hg, DBP),MDRD (92 mm Hg, MAP),HOT (80 mm Hg, DBP),AASK (130mm Hg, SBP),RENAAL (140/90 mm Hg),IDNT (135/85 mm Hg),强化降压治疗90%糖尿病患者需要联合治疗才能达标,1.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187 2.UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ.1998;317:703-7133.Estacio RO,et al.Am J Cardiol.1998;82:9R-14R 4.Lazarus JM,et al.Hypertension.1997;29:641-6505.Hansson L,et al.Lancet.1998;351:1755-1762,1,使用药物数量,2,3,4,单药治疗达标率仅30,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB/ACEI为基础的联合治疗,启动治疗时机 血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物 联合治疗方案 推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合， 特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上 加用-受体阻滞剂 不推荐ARB与ACEI联合,血脂管理,改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，无论其血脂水平如何, 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素 之一，应该积极筛查和干预 中国2 型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达42.9%， 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或 ACEI治疗 合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下， 从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官,微量白蛋白尿的筛查与干预,ARB：血管紧张素受体阻滞剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6% 临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究* 全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM25年,50%,5-10年,MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标,MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,MAU的不同检测方法和定义,Diabetes Care, 2010 ; 33(SUPPL 1): s1-s51,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,2010年ADA指南推荐使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU,对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿,2009年美国糖尿病协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,Di