心血管讨论二

,初步诊断,1.冠心病急性心肌梗死（下壁，ST段抬高性）心功能级心源性休克2.高血压（3级，极高危）,第一诊断的诊断依据,冠心病易患因素：老年男性（68岁）30年吸烟史既往高血压病史5年病史：有冠心病劳累型心绞痛病史3年,临床表现：症状：胸痛：患者表情痛苦，疼痛部位在胸骨后，持续时间长，剧烈，窒息感，放射到左肩及左上肢内侧全身症状：低热，心动过速胃肠道症状：呕吐低血压和休克：低血压、口唇发绀、大汗淋漓、 四肢湿冷心功能不全：端坐呼吸、双下肺少量湿啰音、气促,体征：心脏体征： ： 104次分心界左下方扩大，血压降低，第一心音低钝血压：/mmHg其他：急性痛苦面容，呼吸急促，口唇发绀，四肢湿冷，强迫端坐体位，肺部啰音,实验室检查：中性粒细胞占81心电图：心电图 、 、avF导联（下壁）出现典型心肌梗死 图形(ST段明显弓背向上抬高与直立的T波融合并病理Q波),鉴别诊断,1、心绞痛：支持点：3年前起反复出现胸骨后闷压不适，劳累情绪激动诱发，休息后缓解，每月发作2-3次。不支持点：本次起病无明显诱因，闷痛剧烈持续，伴有发热、白细胞，血压降低，心电图呈特征性变化：II，III，avF导联ST弓背向上与直立T波融合伴病理Q波结论：可做血清心肌坏死标志物检测，若是有升高可排除心绞痛,2、主动脉夹层支持点：胸痛放射至左肩及左上肢内侧不支持点：双上肢的血压和脉搏无明显差别，无发现主动脉关闭不全，无意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。结论：可基本排除，通过二维超声心动图检查、X线和MR可协助进一步鉴别排除,3、急性肺动脉栓塞：支持点：胸痛，呼吸困难和休克，口唇发绀，颈静脉充盈。不支持点：患者无心电图检查无显示I导联S波加深，III导联T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变。同时，患者无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术史等诱发因素。结论：继续进行心电图监测，无发现上述明显改变可基本排除。,4、急腹症支持点：上腹部疼痛，可伴休克不支持点：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常结论：通过询问病史，患者症状体征可基本排除，可进一步详细体格检查，心电图检查和血清心肌酶和肌钙蛋白测定协助鉴别。,5、急性心包炎：（早期即有心包摩擦音，心电图除avR导联ST段抬高外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现）支持点：剧烈而持久的心前区疼痛，呼吸急促，心率，脉搏，患者白细胞，有发热。不支持点：患者无心包摩擦音，全身症状较严重，且心电图显示II，III，avF导联均呈ST段弓背向上抬高与直立T波融合伴病理Q波。结论：可做超声心动图，若无发现心包积液可基本排除此病。,治疗原则,1、尽快恢复心肌灌注(到达医院后30分钟内溶栓，90分钟内介入治疗)以挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能。2、及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期且还能保持尽多可能有功能的心肌。（一）监护和一般治疗（二）解除疼痛（三）再灌注心肌（四）控制休克（五）治疗心力衰竭,进一步检查内容,1.血细胞沉降率2.C反应蛋白3.血心肌坏死标志物a.肌红蛋白（最早出现最快恢复，特异性差）b.肌钙蛋白I或T（心肌特异性最高的标志物）c.肌酸激酶同工酶（CK-MB）：敏感性和特异性极高，分别达100和99d.肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）：因为AST和LDH分布于全身许多器官，对MI的诊断特异性较差，不推荐使用，仅作参考。,临时医嘱,1.溶栓：如无禁忌症应立即行本法，（接诊患者后30分钟内）尿激酶(UK)30分钟内静滴100万150万单位或链激酶（SK）60分钟内静滴150万单位。2.介入治疗（PCI）：有条件首选PCI，尽快开通堵塞血管，被公认首选最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，梗死血管开通率高于药物溶栓治疗 3.补充血容量：控制休克，24小时葡萄糖液静脉注射不宜少于1000ml4.解除痛苦：哌替啶50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射,血RT PT尿RT大便RT OB血电介质、肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶谱超声心动图,长期医嘱,内科疾病护理常规1级护理陪床1人持续低流量吸氧低盐低脂饮食卧床休息重症记录(4天后停)心电监护(4天后停)心电图18导联24小时尿量记录,消心痛10mg,3/日,口服.合心爽30mg,3/日,口服.卡托普利12.5mg,3/日,口服.安体舒通20mg,3/日,口服