心血管药物治疗学

心血管药物治疗学,内 容,钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素受体拮抗剂受体阻断剂,钙拮抗剂的分类,钙拮抗药的药理作用,对心肌的作用 负性肌力作用 负性频率和负性传导作用 舒张血管的作用对其它平滑肌的作用 (支气管、胃肠、子宫、输尿管）改善组织血流的作用抑制血小板聚集降低血液粘滞度抗动脉粥样硬化作用,减慢心率的钙拮抗药维拉帕米（verapamil）及地尔硫卓（diltiazem）,两药的作用基本相似对心肌具有负性肌力及负性传导作用；能扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉血流量明显的外周血管扩张作用，降低外周阻力，从而降低心脏氧耗量维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。,钙拮抗剂长效制剂的进展,制剂类型 代表药物 药物特点 缓释 硝苯地平、非洛地平缓释片 按一级速率释放，释药量 先多，随后为非恒速释放 控释 硝苯地平控释片 按零级速率，始终恒速释放 长作用药代学 氨氯地平 药物半衰期长，起效较慢 服药710天后出现降压效果长作用药理学 拉西地平,钙拮抗药的临床应用,高血压 均能有效地降低血压，尤其适用于单纯收缩期高血压、高血压合并冠心病、外周血管病、肾功能中度以上损害的CKD、哮喘及慢性阻塞性肺病患者心绞痛 对慢性稳定型、变异型心绞痛均有不同程度的疗效。心律失常 钙拮抗药中的维拉帕米、地尔硫卓对阵发性室上性心动过速及由后除极、触发活动所致的心律失常有良好治疗作用。,钙拮抗剂治疗高血压的长处,钙拮抗剂在东方人群中治疗达标率高 治疗单纯收缩期高血压和老年患者有 较好降压疗效 预防脑卒中疗效突出 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 适用于合并外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用,利尿剂,受体阻滞剂,AT1-受体阻滞剂,a受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,ACEI,CCB兼容性最好（联合基础）,ACEI心肾保护的机制,肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收,肾脏,肥大纤维化,心脏,增生肥大炎症氧化纤维化 血管收缩,血管,反馈回路,AT1 受体,肾素,Ang I,血管紧张素原,Ang II,生物效应,ACE,ACEIs,Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218,血管紧张素转化酶,血管紧张素I,血管紧张素II,缓激肽,无活性产物,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),血管紧张素II,缓激肽,扩张血管 排钠利尿 抗纤维化 抗炎症 细胞凋亡,强效降压,靶器官保护,ACEI的双系统优势,JNC 7推荐ACEI可用于6个强适应症,JNC7根据大量循证医学证据，为6大类抗高血压药物推荐了强适应症,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,推荐ACEI治疗心衰的应用剂量,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,ACEI副作用,低血压干咳高钾血症肾功能衰竭血管神经性水肿过敏,使用ACEI的常见问题-血肌酐急性升高,主要原因:有效循环血容量不足（包括CHF） 老年(大于65岁)，双侧肾动脉狭窄 基础血肌酐水平124mol/L (1.4mg/dl) 有或无以下情况：(1)糖尿病；(2)心力衰竭；(3)长期高血压达180/110mmHg，而目前达到较低的血压目标值125/75mmHg 加用利尿剂或利尿剂加量； 加用非甾体类抗炎药；,安全使用RASI的流程图,用 RASI，监测SCr（1-2W),SCr 无变化,调节RASI剂量使血压达标,继续用RASI监测SCr,SCr上升 50%,血压已达标,继续用RASI监测SCr,血压未达标,加其它降压药使血压达标,检查有无肾缺血,停用RASI,ARB的种类,1、二苯四咪唑 氯沙坦 50-100mg qd 伊贝沙坦 150-300mg qd 替米沙坦（美卡素） 20-80mgqd 坎地沙坦 4-16mg qd2、非二苯四咪唑 依普沙坦 400-800mgqd3、非杂环类 缬沙坦 80-160mg qd,ARB的安全性和耐受性,各种血管紧张素AT1受体拮抗剂与其他种类的抗高血压药物相比，一个优点是安全性非常好。所有血管紧张素 AT1受体拮抗剂的耐受性都很好，所有的不良事件均轻微，呈一过性。提高了病人对治疗依从性。 Blood Pressure 2001;10(Suppl 1) :6-11,在高血压相关疾病指南中的地位,ACEI & ARB,中国高血压新指南中降压药物适用人群的推荐,降压药物的选择,常用降压药物的适应症（标黄色表示新增适应症）,AR 分布,人类心脏1-AR分布为主，约占3/4，其次 为2-AR；3-AR主要分布于脂肪组织中正常心室肌1/2-AR 比值约77:23，心衰时二者的比值可降至60:38，即出现1受体下调现象,2受体的作用,通过 cAMP介导的直接的变时、变力作用 1受体阻断后此作用增强 Newton et al. Circ 1999; Kanmann et al. Circ 1999; Hall et al, Circ Res 1990肥厚、纤维化、重构 Du et al. Circ 2000 抗调亡 Connunal et al. Circ 1999 致心律失常 促进NE释放,阻滞剂在心血管领域的应用,缺血性心脏病 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗塞 高血压 心律不齐 非对称性窦性心动过速 在心房纤颤或扑动中的心室率的控制 阵发性室上性心动过速 室性快速型心律失常/心室纤维性颤动(索 他洛尔) 先天性长 QT 综合征,慢性心力衰竭 肥厚性梗阻性心肌病 主动脉疾病 Marfans -主动脉壁夹层形成 二尖瓣下垂 二尖瓣狭窄 法洛氏四联症 手术期间高危,阻滞剂的禁忌症,支气管痉挛性疾病心动过缓（心率55次/分）II度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿剂者，暂时不能应用,受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识,交感过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用阿替洛尔在降低血压的同时，对心血管事件患病率和病死率的影响不如其他降压药物，因此，一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药武断地将阿替洛尔的研究结论推广到所有的阻滞剂是缺乏科学证据的 在获得进一步研究证据之前，阻滞剂仍可作为高血压患者药物治疗的选择，尤其适