2015鼻科2鼻息肉、变应性鼻炎、鼻窦炎、萎缩性鼻炎

耳鼻咽喉头颈外科 罗 庭,鼻科学,回顾,鼻(nose)分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤。 外鼻位于面部正中间，鼻腔被鼻中隔分为左右两个，鼻腔的前上部、两侧和后部共有4对鼻窦，分别为额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦。,1、萎缩性鼻炎,萎缩性鼻炎,定义：为一种以鼻粘膜萎缩或退行性病变为其组织病理学特征的慢性炎症。发展缓慢，病程长，多见于女性、体质瘦弱者。本病特征为：鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔大量结痂形成，严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。本病发达国家日益少见，发展中国家较多，贫困、边远山区相对较多，可能与营养不良、内分泌紊乱、不良卫生和生活习惯有关。,萎缩性鼻炎,病因：1、原发性：机制不明，考虑与微量元素缺乏或平衡有关，本病患者大多有免疫功能紊乱，故有学者提出本病可能是一种自身免疫性疾病。2、继发性：病因明确：慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激鼻腔粘膜高浓度有害粉尘、气体对鼻腔的持续刺激多次或不当的鼻腔手术致鼻腔粘膜广泛损伤 特殊传染病，如结核、梅毒、麻风等对鼻腔粘膜的损害。,萎缩性鼻炎,病理：早起粘膜仅呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩，表现为：上皮变性、萎缩、粘膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管腔缩小或闭塞，血供不良导致粘膜、腺体、骨质进一步萎缩、纤维化。,萎缩性鼻炎,症状：1.鼻塞：鼻腔内脓痂阻塞，鼻粘膜感觉神经萎缩、感觉迟钝，引起矛盾性鼻塞。2.鼻、咽干燥：腺体萎缩、分泌减少。3.鼻出血：鼻粘膜变薄、干燥。4.嗅觉丧失：嗅区粘膜萎缩。5.恶臭：呼出特殊腐臭气味，脓痂的蛋白腐败分解所致，故又称“臭鼻症”。6.头痛、头昏：粘膜萎缩，调温、保湿功能减退。,萎缩性鼻炎,检查1、外鼻 鼻梁宽平如鞍状。2、鼻腔检查 鼻粘膜干燥、鼻腔宽大、鼻甲缩小、鼻腔内大量脓痂充塞。诊断及鉴别诊断应注意与鼻部特殊传染病如结核、梅毒、鼻硬结、鼻白喉等鉴别。,治疗,目前无特效疗法，多采用局部洗鼻+全身综合治疗1.鼻腔冲洗 温热生理盐水或高锰酸钾溶液，清洁鼻腔，除去脓痂和臭味。2.鼻内用药 滴鼻剂：1%复方薄荷樟脑石蜡油等滴鼻。1%链霉素滴鼻，抑制细菌生长。1%新斯的明涂抹粘膜，促进粘膜血管扩张。50%葡萄糖滴鼻，具有刺激粘膜腺体分泌的作用。3.手术治疗：主要是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量、减轻粘膜干燥及结痂形成。4.全身治疗 加强营养，改善环境。补充维生素A、B2.,2、变应性鼻炎,Contents,临床定义,变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病。包含三个内容 ： 一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施； 二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性； 三是本病特征是“主要”由IgE介导，考虑有非IgE介导的Th2反应存在的可能。,变应性鼻炎流行病学,AR是全球性健康问题国外报道1020%，部分发达国家甚至高达30%；国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心城市初步观察数据510%，估计全国患病人数在五千万以上。,变应性鼻炎：对生活的影响,患病率高 High prevalence,损害生活质量 Impaired quality of life,缺工缺课 Work and school absence,影响睡眠 Impaired sleeping,影响学习 Impaired learning,变应性鼻炎诱发多种疾病,过敏性眼结膜炎,哮喘,鼻窦炎、鼻息肉,渗出性中耳炎,变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性,儿童哮喘患者93%有鼻炎成人哮喘患者58%有鼻炎,变应性鼻炎与哮喘的相关性,一致性,都来源于内胚层都被覆假复层纤 毛柱状上皮结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似,差异性,鼻粘膜上皮下丰富的血管,-鼻塞气管富含平滑肌,-支气管收缩,鼻与支气管组织学同源性,变应性鼻炎与哮喘的相关性,免疫病理学相似性: 大量嗜酸粒细胞浸润,不同点:支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。,相同点:嗜酸性粒细胞、 肥大细胞等浸润,Th2细胞因子、 趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。,变应性鼻炎与哮喘的相关性,鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素):,使运动诱发支气管收缩的反应减轻,使哮喘的症状改善,变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩,上下气道炎症联系的可能机制,病因 变应原,室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等,鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等,化妆品、油漆、汽油、酒精等,常见呼吸道变应原,常见呼吸道变应原,常见呼吸道变应原,常见食入性过敏原,,分类与分度,根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎,根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中-重度,间歇性：症状4d/周，或连续4周；持续性：症状4d/周，且连续4周。,轻度：症状较轻，对生活质量未产生影响； 中-重度：症状明显或严重，对生活质量未产生影响。,,诊断,体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。,临床症状: 喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。,诊断,皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。,,诊断,血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。,,治疗,避免接触变应原,外科治疗,免疫治疗,药物治疗,一,二,三,四,治疗,,治疗,2.糖皮质激素,3.抗白三烯药,4.色酮类药,5.鼻内减充血剂,药物治疗,6.鼻内抗胆碱能药物,7.中药,1.抗组胺药,,治疗-药物治疗,1.抗组胺药物,抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏和流涕有显著作用。（氯雷他啶、咪唑斯汀 等）疗 程：一般不少于2周。 适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻 炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用 治疗中-重度变应性鼻炎。,治疗-药物治疗,2.糖皮质激素,糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。,治疗-药物治疗,鼻内糖皮质激素正确使用方法,1.轻轻摇匀喷瓶；2.头微低下；3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾12次；4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；5.喷鼻时避免用力吸气。,治疗-药物治疗,3.抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。（扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特等 ）4.色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。,,治疗-药物治疗,5.鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。6.鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。,,变应性鼻炎的阶梯治疗方案,,不同药物对鼻炎症状的作用比较,,治疗,禁忌症,适应症,不良反应及处理,免疫治疗,,治疗-免疫治疗,变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证：合并持续性哮喘（FEV1预期值的85%） ；患者正在使用受体阻断剂；合并其他免疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。,,治疗-免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。 表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理,,治疗-免疫治疗,不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。 表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理,,病人出现药物过敏反应,立即通知医生,立即停药、平卧、吸氧,指挥抢救,皮下注射0.1%肾上腺素抗过敏药物,建立静脉通路,密切观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化,过敏反应未缓解,过敏反应缓解,继续进行抗过敏、抗休克治疗,继续观察生命体征变化,至病情稳定,,治疗-免疫治疗,免疫治疗面临的问题,1.疗程较长：一般需23年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。,,治疗,1,鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；,2,鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；,3,合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。,外科治疗,,过敏性鼻炎治疗-方案和时机的选择,3、鼻 息 肉,鼻 息 肉,鼻息肉是鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。病因和机理1、纤毛形态结构和功能障碍2、微环境变化的影响3、嗜酸细胞的作用4、细胞因子的作用,症状及体征1、鼻塞 鼻息肉多为双侧发病，所以常表现为双侧鼻塞，并逐渐加重。重者呈闭塞性鼻音，睡眠打鼾。2、鼻溢液 流粘液样或脓性涕。3、嗅觉功能障碍 多有嗅觉减退或消失。,4、耳部症状 当息肉或分泌物堵塞咽鼓管口时，可引起耳鸣和听力减退。5、继发鼻窦症状 息肉常阻塞并妨碍鼻窦引流，继发鼻窦炎。6、局部检查 鼻腔内可见单个或多个表面光滑、灰白色或淡红色如荔枝肉状半透明肿物，带蒂或广基，柔软，不易出血。,鼻息肉,并发症1、支气管哮喘 资料证明约20%-30%鼻息肉病病人发生哮喘病。2、鼻窦炎 中鼻道与鼻窦粘膜连续或因窦口阻塞，易发生鼻窦炎。3、分泌性中耳炎 息肉体积较大或并发鼻窦炎时压迫咽鼓管咽口或炎性刺激，导致咽鼓管功能障碍，发生分泌性中耳炎。,鼻息肉,诊断根据病史、局部检查、影像学检查较容易诊断。须与下列疾病鉴别：1、上颌窦后鼻孔息肉 原发于上颌窦，有细长蒂经上颌窦孔突出向后鼻孔，甚至鼻咽部。2、鼻腔内翻性乳头状瘤 多为单侧发病，表面如多发性鼻息肉，但表面粗超不平，易出血，色灰白或淡红，可恶变。3、鼻咽纤维血管瘤 好发于青春期男性，有鼻塞及反复鼻出血史。肿瘤原发于鼻咽与鼻后孔交界处，广基，色红，易出血，较硬，表面可见血管。,鼻息肉,4、鼻腔恶性肿瘤 凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕，同侧上牙齿和面部麻木，局部检查鼻腔内有新生物等临床表现时，必须活检，明确诊断。5、鼻内脑膜-脑膨出多发生于新生儿或幼儿，肿块多位于鼻腔顶、嗅裂或鼻中隔后上部。表面光滑、柔软、有弹性。可行颅底CT或MR扫描。怀疑本病勿活检。,鼻息肉,治疗1、药物治疗，主要为激素治疗1）局部糖皮质激素 初发较小息肉，或鼻息肉手术前与手术后，局部应用吸入型糖皮质激素喷鼻剂。可持续应用2-3个月。2）口服激素治疗 可口服强的松0.5-1mg/kg，共1014天，无需减量停药。,2、手术治疗 多数鼻息肉，特别是多发和复发性息肉者，需手术治疗。治愈率可达85%-90%。手术为针对症状的治疗，并非病因治疗，术后定期随访及综合治疗是治疗成功的关键。,上颌窦后鼻孔息肉,起源于上颌窦内，经上颌窦副孔或自然窦口突出并垂至后鼻孔鼻咽部的一种息肉样病变，与一般鼻腔、鼻窦息肉不同。多发与青少年。内镜检查证明息肉的根部可发源于上颌窦各壁，其中，源于上颌窦内侧壁多见。根部常为囊肿。临床表现单侧鼻腔阻塞。脱垂至鼻咽部且较大者可致双侧鼻塞。巨大者可影响软腭运动，致发音变化。前鼻镜检查见灰白色光滑中鼻道的息肉样物，柔软可移动，后鼻镜检查 见息肉呈半透明、淡红色或灰白色。诊断根据病史、鼻内镜检查即可诊断。,上颌窦后鼻孔息肉,治疗以手术为主。经鼻内镜下切除鼻腔息肉后，开放上颌窦，清除息肉根部。上颌窦后鼻孔息肉有复发倾向，术后定期复查非常重要。,上颌窦后鼻孔息肉,4、鼻窦炎性疾病,鼻窦炎性疾病,鼻窦炎性疾病即鼻窦炎，是鼻窦粘膜的化脓性炎症。1、急性鼻窦炎 继发于急性鼻炎。病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，严重者可累及骨质、邻近器官或周围组织器官，引起严重并发症。2、慢性鼻窦炎 多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，可单侧、单窦发病，也可双侧、多窦发病。,鼻窦的解剖特点：窦口小，稍有狭窄或阻塞，即导致鼻窦通气引流障碍。鼻窦黏膜与鼻腔黏膜连续，鼻腔炎症常累及鼻窦。各窦口彼此比邻，一窦发病可累及他窦，现代观点认为前组筛窦炎是累及额窦和上颌窦的主要原因。上颌窦最大、窦口高、窦底低，故受累机会最多。,1.急性鼻窦炎,定义：多继发于急性鼻炎，病理改变主要为鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症。,急性鼻窦炎,病因1、全身因素过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等全身抵抗力降低。生活与工作环境不洁诱发本病。2、局部因素（1）鼻腔因素 如急性或慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。阻塞窦口鼻道复合体，阻碍鼻窦的引流和通气而致鼻窦炎发生。,急性鼻窦炎,（2）邻近器官的感染病灶 如扁桃体炎、腺样体炎等。此外上列尖牙或磨 牙根尖感染等均可引起上颌窦炎症。（3）创伤性 鼻窦外伤骨折或异物射入鼻窦，跳水不当，可将致病菌直接带入鼻窦。（4）医源性 鼻腔填塞物过久，引起局部刺激、继发感染、妨碍窦口引流和通气。（5）气压损伤 高空迅速下降，鼻腔炎性物吸入鼻窦。,急性鼻窦炎,致病菌 多见化脓性球菌，如肺炎链球菌、溶血型链球菌等，其次是杆菌，如流感杆菌、变形杆菌等，此外，厌氧菌感染也较常见。临床上常为球菌与杆菌、需氧菌与厌氧菌的混合感染。病理 与急性鼻炎相似，卡他期：鼻窦粘膜充血、肿胀、水肿，浆液性或粘液性分泌亢进。化脓期：卡他期加重，分泌物转为脓性。并发症期：炎症侵及骨质或经血扩散，引起骨髓炎等并发症。,急性鼻窦炎,临床表现1、全身症状 常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎，原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退等。小儿可发生呕吐、腹泻等症状。2、局部症状 （1）鼻塞：多为患侧或双侧持续性鼻塞，因鼻粘膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。（2）脓涕：大量脓性或粘脓性鼻涕，可带有少许血液。脓涕流入咽部和喉部，引起咽痒、恶心、咳嗽和咳痰。（3）头痛或局部疼痛：最常见症状。一般而言前组鼻窦炎引起额部、颌面部痛，后组鼻窦炎常颅底或枕部痛。 （4）嗅觉改变：因鼻塞而出现嗅觉暂时减退或丧失。,急性鼻窦炎,各鼻窦头痛的特点1）急性上颌窦炎：眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部痛。晨起轻，午后重。2）急性筛窦炎：头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可放射至头顶，前组筛窦炎头痛与额窦炎相似，后组筛窦炎与蝶窦炎相似。3）急性额窦炎：前额部周期性疼痛。晨起即感头痛，逐渐加重，午后开始减轻，晚间消失。4）急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可引起枕部痛。早晨轻，午后重。,急性鼻窦炎,检查和诊断1、局部红肿和压痛 急性上颌窦炎表现为颌面、下睑红肿和压痛；急性额窦炎表现额部红肿以及眶内上角压痛和额窦前壁叩痛。2、前鼻镜检查 鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量脓性鼻涕，后组鼻窦炎脓涕见于嗅裂。3、鼻内镜检查 鼻粘膜麻醉和收缩后检查窦口形态、粘膜红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物来源等。4、影像学检查 鼻窦CT扫描可清楚显示鼻窦粘膜增厚，脓性物蓄积、累及范围等。5、上颌窦穿刺冲洗 即为诊断性穿刺。并发症近年来少见。,急性鼻窦炎,治疗 原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。1、全身治疗 一般治疗同上呼吸道感染和急性 鼻炎。足量抗生素，防止发生并发症或转为慢性。明确厌氧菌感染者应用替硝唑或甲硝唑。对特异性体质者，必要时给以抗变态反应药物。如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病应治疗。2、局部治疗 鼻内用减充血剂和糖皮质激素。3、体位引流 促进鼻窦内分泌物引流。4、物理治疗 局部热敷、短波透热，红外线照射等，促进炎症消退。5、鼻腔冲洗 生理盐水+庆大霉素+地塞米松或生理盐水+甲硝唑+地塞米松。每日1-2次。6、上颌窦穿刺冲洗 用于治疗上颌窦炎。,急性鼻窦炎,上颌窦穿刺术 应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。每周冲洗一次，。每次冲洗后可向窦内注入抗生素、替硝唑或甲硝唑溶液。 操作方法: 1）鼻粘膜表面麻醉 ：1%麻黄碱棉片、1%丁卡因棉片收缩麻醉下鼻甲及下鼻道。麻醉时间是1015min。进针部位：下鼻道外侧壁、距下鼻甲前端约11.5厘米的下鼻甲附着处稍下的部位。该处骨壁最薄，易于穿透。 2）穿刺入窦，针尖朝向下鼻道外侧壁，向同侧耳廓上缘，穿通骨壁，针入窦腔时有落空感。 3）冲洗 固定后，拔出针芯，冲洗。,急性鼻窦炎,上颌窦穿刺并发症1、面颊部皮下气肿或感染。2、眶内气肿或感染。3、翼腭窝感染4、气栓。针刺入较大血管，并注入空气。所以应注意:1、进针部位和方向正确，用力要适中。2、切忌注入空气；3、注入生理盐水时，如遇较大阻力应停止。4、冲洗时应密切观察病人眼球及面颊部，如面颊部肿起，应停止。5、穿刺过程中病人出现昏厥等，应停止冲洗。6、拔出穿刺针后如出血不止，压迫穿刺部位。7、如疑气栓，病人置头低和左侧卧位。,2.慢性鼻窦炎,多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致；可单侧或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。病因：病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似，病理：粘膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、上皮鳞状化生以及息肉样变。临床表现：1、全身症状：轻重不等，较常见为精神不振、易倦、头痛、头昏、记忆力减退、注意力不集