精神药品的临床合理应用印刷

,精神药品的临床合理应用,上海市第十人民医院 李 玲2012.07.11,2,2,内容:,精神药品概述精神药品的临床用药指导及特殊人群用药精神药品不良反应的防治,3,学习要点,一、精神药品的特殊性二、精神药品的类别三、精神药品的药理作用、适应症、禁忌症、 用法用量和不良 反应四、特殊人群用药,4,概述,5,一、定义：精神药品是指“国食药监安2005481号文件公布 的精神药品品种目录中的药物 依据其产生的身体依赖性和对身体的危害程度划分为第 一类精神药物和第二类精神药物二、特殊性：长期大量不合理使用易产生依赖性，危害个人 和社会,6,三、精神药品的类别: (一) 镇静催眠药:可改善睡眠,并有减轻焦虑和稳定情绪的作用 包括: 苯巴比妥类药物;苯二氮卓类药物;其他镇静催眠药物（二）中枢兴奋药：可选择性的兴奋中枢神经系统，提高CNS功能活动。 包括：苏醒药、精神兴奋剂和大脑复健药。（三）麻醉性镇痛药（在麻醉药品章内讲解）,7,我国常用的精神药品,8,1、巴比妥类药物（1）药理作用和作用机制使神经细胞氯离子通道开放；细胞超极化；加强-氨基丁酸的抑制作用降低谷氨酸的兴奋作用；抑制CNS单突触和多突触传递 ；抑制癫痫灶的高频放电及其向周围扩散；可产生依赖性,（一）镇静催眠药物,9,(2)临床作用特点：镇静、催眠、肌肉松疏、抗惊厥、抗癫痫作用随剂量增加而加强，小剂量镇静、中剂量催眠、大剂量抗惊厥、麻醉 脂溶性高，可通过血脑屏障和胎盘屏障可由乳汁分泌,10,(3)药代动力学特点服药后在消化道完全吸收脑组织内药物浓度最高在肝脏代谢，为肝药酶诱导剂，提高酶活性，加速自身代谢和其他药物代谢与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合，由肾脏排泄,11,(4)常用药物及其特点,12,13,（5）巴比妥类药物中毒及抢救,一次服用此类药物剂量超过催眠剂量的5-6倍致急性中毒；超过15倍可致死轻中毒临床表现：严重中毒表现：抢救：,14,2. 苯二氮卓类药物,苯二氮卓类药物（Benzodiazepines，以下简称BDZs）为一组具有镇静催眠、肌肉松弛和抗痉挛作用的药物。 第一个BDZ是利眠宁（Chlodiazepoxide，Librium）于20世纪60年代初上市，至今已有50余种产品在全世界应用于临床。 因BDZs具有成瘾性倾向，属IV类管制药品。,15,BDZs的作用机制,1. BZ受体：1977年确认苯二氮卓（苯并二氮杂卓类）受体（BZ）。在脑区存在两种BZ亚型，周缘存在一种受体亚型。 (1) BZ1受体（1型或称Omega1）：调节焦虑。 (2) BZ2受体（2型或Omega2）：调节其它活性。 以上两种受体亚型与多种BDZs有高度亲和性，具有CNS作用。 (3) BZ3受体（3型或称Omega3）：在周缘组织中非常丰富，与肿瘤生长有关。,16,BDZs的作用机制,2 BZ受体配体（能与该受体结合的分子）：有三种类型：(1) BZ受体激动剂：包括BDZs，具有抗焦虑、抗失眠、抗痉挛和肌肉松弛作用。(2) BZ受体拮抗剂：如氟马西尼（Flumazenil，安易醒）阻断BZ活动，可逆转BDZs的超量中毒昏迷及基础麻醉的镇静作用。(3) BZ受体激动-拮抗剂,17,BDZs的作用机制,3 BDZs的作用位点及作用机制： 不同脑区BZ受体分布密度不一。 密度最高的是 。 特别是前脑皮层、边缘系统和脑干网状结构。 抑制性氨基酸GABA（-氨基丁酸）神经元膜上存在BZ受体-GABA受体与氯离子通道形成复合物（Supramolecular Receptor Complex）。,18,BDZs的作用机制,当BDZs结合于这种复合物的位点时，激活GABA-A受体，增加氯离子通道的通透性，延长GABA神经原的抑制作用，从而发挥药物的抗兴奋作用。 BDZs阻断应激引起的中枢NE、5-HT和DA等神经递质浓度的升高。,19,BDZs的药代学特点,1. BDZs口服吸收快、分布广、具有脂溶性，可通过血脑屏障和胎盘屏障。 2. BDZs主要通过肝微粒体酶代谢，包括氧化代谢（P450酶系）及葡萄糖醛酸结合代谢。3.多数BDZs有活性代谢产物，长期应用可产生药物蓄积。4. BDZs品种繁多，基本化学结构、药理作用、代谢特点相似，但是每种药物的mg效能、受体亲和性、脂溶性、代谢途径、排泄相半衰期等具有差异，临床应用时应予考虑。,20,BDZs的药代学特点,3 BDZs的分类：根据药物半衰期的长短，BDZs可分为：超短半衰期BDZs：t1/2短于5hr。不引起蓄积，用做催眠药和麻醉前给药。 代表药物有三唑仑、咪达唑仑（midazolam，多美康Dormicum）。,21,BDZs的药代学特点,短和中半衰期BDZs：t1/2为5-24hr。原药有蓄积作用，其代谢物无蓄积作用。 代表药物有： -奥沙西泮（Oxazepam，舒宁），治疗焦虑、失眠 、戒酒； -劳拉西泮（Lorazepam，氯羟安定，罗拉），治 疗焦虑、失眠、术前用药、癫痫持续状态； - 佳静安定，治疗焦虑。,22,BDZs的药代学特点,长半衰期BDZs：t1/2长于24hr。原药及多数代谢产物有蓄积作用。 代表药有： -安定，治疗焦虑、心梗、室性心律不齐、心衰的辅助治疗； -利眠宁（chlodiazepoxide，氯氮卓），治疗焦虑、抗癫痫； -普拉西泮（Prazepam），治疗焦虑、肌肉痉挛； 氯硝安定（Clonazepam），治疗焦虑、抗痉挛。,23,BDZs的临床应用,1. 抗焦虑治疗 BDZs治疗急性激越病人：作用迅速、安全。可以很快控制兴奋。 给药方法：口服、注射。 如与抗精神病药物合用治疗精神病性兴奋状态，可减少精神病药物剂量，降低抗精神病药物引起的锥体外系反应，如急性肌张力障碍和静坐不能。 治疗慢性顽固性焦虑：,24,BDZs的临床应用,对于长期使用BDZs治疗慢性焦虑，专家们持有两种不同观点： BDZs的成瘾性不宜长期使用，建议短期治疗。 BDZs的成瘾性不是主要问题，注意患者是否有药物依赖史。 有一种观点，认为慢性焦虑可能是BDZs系统功能缺乏所致，给予BDZs相当于一种替代疗法，注意逐渐停药，不致引起戒断综合征。 长期治疗不宜采用高剂量。,25,苯二氮卓类催眠药对精神疾病睡眠障碍的治疗（一）,（一）、主要治疗失眠的BDZs：舒乐安定（estazolam）、三唑仑（triazolam）、硝基安定、氯硝安定、罗拉（lorazepam）、氟安定（flurazepam）。（二）、 给药方法：1肌肉注射：氯硝安定，适于短程治疗，适用于急性兴奋引起的失眠；2口服给药：可用做长期间断治疗，适用于慢性失眠者，除促进睡眠外，并可缓解紧张、焦虑。,26,苯二氮卓类催眠药对精神疾病睡眠障碍的治疗（二）,(三)、推荐主要用于短暂性失眠，一般催眠药连续应用1-2周，疗效会降低。(四)、作为精神疾病的辅助治疗，重要的是原发病的确诊及有效治疗；(五)、注意患者的习惯及既往对安眠药是否依赖；所用催眠药不应对原发病带来不利影响。,27,BDZs催眠药（一）,1、BDZs占催眠药处方的90%（Mendelson，1987）；2、BDZs催眠有效量远低于其中毒量，超量中毒致死罕见；3、药物催眠作用机制： 失眠机制经70年研究尚不清楚。药物催眠可能是药物与单胺递质（NE、5-HT、DA和Ach）相互作用； BDZs可能通过-氨基丁酸（GABA）起作用，GABA拮抗剂可降低BDZs的作用。,28,BDZs催眠药（二）,4、剂量 （1）让患者认识到催眠药的局限性，勿连续每夜给药，以免形成服用催眠药的习惯，并增加药物的有效期，如药物半衰期大于5小时，对于长期用药者可造成药物蓄积。最好每周用3个安眠药剂量，长半衰期药物一周用2次即可，老年人用药要加倍小心。 （2）偶尔一夜失眠，最好不用药物。 （3）推荐最低剂量治疗，减少白天后效应。,29,BDZs催眠药（二）,5、疗程 （1） 短程治疗：7-10天 （2） 长程治疗：2-3周。,30,BDZs与其它药物相互作用,1BDZs与酒：加重BDZs的镇静作用。2BDZs与抗胆碱能药物：加重认知功能损害。3BDZs与卡马西平：降低BDZs血药浓度。4BDZs与氯氮平：高剂量氯氮平与长效BDZs合用可产生严重不良反应。,31,BDZs与其它药物相互作用,5 BDZs与神经阻滞剂：二药血浓度升高，药效增强。应减少剂量。6 BDZs与氟西汀：血药浓度升高。7 BDZs与ECT：不宜合用，可能影响痉挛发作。8. BDZs与戒酒硫：增加镇静作用，降低BDZs清除率。,32,特殊人群用药,1 肝、肾功能损害者：药物代谢减慢，排泄减缓，应小剂量用药。2 妊娠：BDZs可通过胎盘屏障，进入胎盘，集中于胎儿组织，可引起唇裂、心 缺损等。3 哺乳：BDZs少量由乳汁排出，引起婴儿昏睡、黄疸。4. BDZs与癫痫：突然停药或治疗中发生癫痫，存在引发癫痫的危险因素。,33,BDZs的不良反应,呼吸抑制、血压降低、心率加快、心输出量可能减少。CNS抑制：困倦、乏力、嗜睡、头晕、影响操作功能、认知功能受损、记忆损害。周缘神经系统影响：口干、视物模糊。矛盾反应：BDZs引起脱抑制现象：失眠、恶梦、多汗、心动过速、焦虑、恐惧、精神病性症状、癫痫发作。,34,超量中毒,单纯BDZs超量相对安全，“解毒剂”安易醒（GABA受体阻断剂）可逆转BDZs的抑制作用。 注意混合用药超量中毒。,35,成瘾性,BDZs具有成瘾性，属于特殊管理药物。1规律使用超短效或短效BDZs，戒断症状可能发生在剂量未减少的时候。患者常同时主诉药物副作用和戒断现象。2. BDZ戒断综合征：症状可能发生在治疗剂量撤药时。症状表现：焦虑、激越、心动过速、心悸、厌食、视物模糊、肌肉抽搐痉挛、失眠、恶梦、意识浑浊、精神病性症状、对声光敏感、感觉异常。,36,影响成瘾发生的危险因素:,（1）高剂量、长期使用者。 （2）患者本人或家族中有酒精中毒史者，或酒依赖者。 （3）其它镇静剂成瘾者。,37,预防措施,（1）逐渐减低剂量或减少服药次数，逐渐停药。（2）交换使用不同的BDZs。（3）换用其它的非BDZs药物替代BDZs，以防突然停用BDZs而产生的严重的戒断综合征。,38,3、非苯二氮卓类催眠药物 在20世纪80年代出现，（主要代表药物为唑吡坦及佐比克隆），其主要特征为：选择性拮抗GABA-A复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗痉挛作用；不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠结构（资料仅限于唑吡坦和佐吡克隆的临床使用）；治疗剂量内唑吡坦和佐吡克隆很少会产生失眠反弹和戒断综合症。,39,40,二.中枢兴奋药物,哌甲酯:为一类精神药品,是