《出血性脑血管病》PPT课件.ppt

出血性脑血管疾病的介入治疗 介入神经放射学 研究在X线的监视下 对CNS的某些疾病进行直接治疗的学科 也叫治疗性神经放射学或血管内神经外科 如利用导管经血管向病变部位注入某些栓塞物质的栓塞治疗 介入治疗的术前护理 询问病史 评估病人全身状况完善术前检查做好病人及家属的健康教育备皮禁食水术前2 3小时应用脑血管痉挛药物打术前针 介入治疗的术后护理 按全麻术后护理 穿刺部位加压包扎 绝对卧床24h 患肢制动8h 观察肢端皮肤色泽温度 测足背动脉 维持血压正常水平或稍低于治疗前的基础血压 介入治疗的术后护理 行扩容治疗注意保持水及电解质平衡 预防感染应用抗生素3天 抗脑水肿治疗 术后抗凝治疗应观察有无出血倾向 应用抗血管痉挛药物 常见疾病 颅内动脉瘤 AN 脑动静脉畸形 CAVM 颅内动脉瘤 概述颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出 其主要症状多有出血引起 部分因瘤体压迫 动脉痉挛及栓塞造成 发病高峰年龄40 60岁 女性多见 其破裂出血常致残废或死亡 幸存者仍可再次出血 病因 先天性因素占80 90 动脉硬化感染创伤血液动力学的冲击多发生脑底动脉环的动脉分叉处 此处动脉中层最薄弱且承受血流冲击最大有关 分类 按形态分囊状 梭状 壁间 或夹层 按大小分小型 中型 大型 巨大型按部位分willis环前部循环 颈内动脉瘤 大脑前动脉瘤 大脑中动脉瘤 willis环后部循环 椎动脉瘤 基底动脉瘤 大脑后动脉瘤 Willis环 临床表现 出血 最多为SAH 及剧烈头痛 呕吐 意识障碍 癫痫发作 脑膜刺激征等 局灶症状 如动眼神经麻痹 视力障碍 偏瘫失语 癫痫等 脑缺血及脑动脉痉挛 表现为头痛 偏瘫 暂时性失语 记忆力消失等 诊断 原则 根据自发性SAH考虑和脑血管造影来确诊数字减影血管造影 DSA 根据临床特征腰椎穿刺多普勒超声CT MRI MRA 治疗 非手术治疗三降 降颅压 降血压 降体温二抗 抗纤溶 抗血管痉挛 一引流 脑室外引流 治疗 手术治疗直接手术动脉瘤颈夹闭 孤立术间接手术结扎颈内动脉 适用于海绵窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤介入治疗 介入治疗 血管内支架结合电解可脱弹簧圈 适用于瘤颈宽 梭状或假性动脉瘤 动脉瘤的术前护理 绝对卧床休息 观察生命体征 瞳孔 神志 语言及肢体活动 避免一切不良刺激 保持情绪稳定 给与清淡易消化食物 保持大便通畅 可服用缓泻剂 预防癫痫发作 按时服用抗癫痫药 脑动静脉畸形 概述是胚胎时期血管发育异常所致的先天性血管畸形 动静脉之间的直接沟通 无毛细血管网相隔 即形成动静脉畸形 发病高峰年龄20 39岁 男性是女性的2倍 脑动静脉畸形 一团发育异常的病理脑血管 由一支或几支动脉供血 不经毛细血管床直接向静脉引流畸形血管团小的直径不到1cm 大的可达10cm 内有脑组织 体积可随人体的发育而增长颅内AVM可发生在大脑半球任何部位 脑AVM血流动力学改变 低动脉流入压高静脉流出压血液分布异常偷流现象正常脑灌注不足自动调节功能受损 病因 在胚胎第3周 脑血管网开始分化为动脉和静脉 动静脉之间的直接沟通 无毛细血管网相隔 即形成动静脉畸形 临床表现 颅内出血癫痫头痛神经功能缺失颅内杂音 颅内出血 病人出现头痛 呕吐 意识障碍等 出血多发生在脑内 占SAH的9 仅次于动脉瘤出血与性别 头部外伤关系不大妇女妊娠期AVM出血的危险性增大癫痫与出血无直接影响 颅内出血 文献报告30 65 的AVM首发症状是出血 高发年龄15 20岁 AVM每年出血率2 4 再出血率与死亡率都低于颅内动脉瘤出血多由于病理循环的静脉 很少发生基底池 所以出血后脑血管痉挛少见 癫痫 成人中约21 67 以抽搐为首发症状 一半以上发生在30岁前 多见于额 颞部AVM 体积大的脑皮层AVM较小而深在的AVM容易引起癫痫 额部AVM多发生癫痫大发作 顶部以限局性发作为主 AVM发生癫痫与脑缺血 病变周围神经细胞变性 以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关 癫痫 AVM发生癫痫与脑缺血 病变周围神经细胞变性 以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层癫痫发作并不意味出血的危险性增加长期顽固性癫痫发作 加上脑组织缺氧不断加重 致使病人智力减退 头痛 头痛是AVM的另一常见症状 约一半AVM病人有头痛史 头痛可为单侧局部 也可呈全头痛 间断性或持续性 头痛可能与供血动脉 引流静脉以及静脉窦压力改变影响痛觉纤维有关 AVM小量出血 脑积水和颅内压增高也是造成头痛的常见原因 神经功能缺失 脑内血肿可致急性偏瘫 失语由于AVM盗血作用或合并脑积水 病人可出现运动 感觉 视野以及语言功能障碍 颅内杂音 大型AVM病人有时可听到与脉搏一致的血管杂音 累及眶部的AVM还可表现眼球突出 脑AVM分级 临床常按照Spetzler分级法对AVM进行分级 从以下3个方面对AVM评分 共分为5级 根据畸形团大小评分小型 直径3cm以下 1分 中型 3 6cm 2分 大型 6cm以上 3分 根据畸形团所在的部位评分位于功能区1分 非功能区0分 根据引流静脉引流方式评分向深部静脉引流1分 向脑表面引流0分 以上3个方面评分相加即为相应级别 诊断 对年轻患者非典型部位的脑出血 对有癫痫发作的年青人 尤其CT或MRI发现血管病变者 应考虑AVM可能 并行全脑血管造影 DSA 检查以确诊或排除此病 全脑血管造影除可确诊此病外 还能了解畸形血管团的部位 大小 供血动脉 引流静脉和数量 方向 及有否动脉瘤和静脉瘤样扩张等 以决定合适的治疗方案 治疗 手术切除血管内栓塞 介入治疗 立体定向放射治疗3种方法可单独使用 也可联合应用 治疗1显微外科手术 迄今为止 手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅速 治愈率较高 仍是本病最理想的治疗手段 但是AVM的Spetzler分级越高 手术风险就越大 部分患者因血管畸形破裂出血导致脑疝危象时 需先开颅清除血肿 病情稳定后再进行血管造影检查 根据检查情况制定进一步的处理方案 治疗2血管内栓塞 栓塞治疗的原理是应用微导管技术 将导管经供血动脉送入AVM畸形团内 然后注射栓塞剂 使之逐渐推移弥散 填充铸形 将畸形团全部或一部填塞 从而达到治愈AVM或减小病灶体积或减轻临床症状的目的 治疗2液体栓塞剂 NBCA a 氰基丙烯酸正丁酯 是一种低粘度的液体化学粘合剂 在血液中瞬间聚合 NBCA十碘苯酯配成20 25 33 50 66 制剂 其中以25 及33 最常用 治疗2液体栓塞剂 ONYX是由次乙烯醇异分子聚合物 EVOH 二甲基亚砜 DMSO 及钽粉微粒按一定比例组成的混悬液 是一种新型血管内液体栓塞剂 根据EVOH和DMSO的不同配比 可以制成不同浓度的ONYX具有非黏附性 避免微导管与血管的粘连对病灶渗透力强 可永久性栓塞不仅可以用于AVM的栓塞 还做为巨大动脉瘤的栓塞材料特点操作简便 易于操控 价格贵 血管内栓塞治疗脑动静脉畸形 左枕叶脑动静脉畸形NBCA栓塞前后DSA Onyx栓塞 治疗3立体定向放射治疗 利用现代立体定向技术和计算机功能 将大剂量的高能射线束从多个角度和方向一次性聚焦在靶点组织上达到摧毁靶点治疗疾病的目的 目前 应用最多的是伽玛刀 经伽玛刀照射治疗后 AVM可逐渐闭塞 畸形血管病灶越大 伽玛刀治疗的疗效也渐差 另外 伽玛刀治疗完全显效需2年以上 治疗3立体定向放射治疗 适应症1一般认为AVM最大径小于3cm 位于重要功能区或脑深部的小型病灶2全身状况不能耐受开颅手术者3手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶 治疗4综合治疗 根据血管畸形的具体情况 选择两种或两种以上的方法联合应用 如 先以栓塞治疗缩小畸形血管团的体积 或降低过度灌注风险后 再行手术或伽玛刀治疗 手术后残留的血管畸形可予伽玛刀治疗 或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸形也可再行手术治疗等等 并发症 脑血流过度灌注综合征脑血管痉挛 脑血流过度灌注综合征 表现为头痛 眼胀 血压增高 严重者出现意识障碍 呕吐和抽搐等表现 术后注意观察病人头痛的部位 性质 持续时间 有利于区分头痛的原因 如突发剧烈爆炸样头痛意味着出血 如果沉闷胀痛为术后反应 术后1 3d采取控制性低血压治疗 将病人的血压控制在基础血压的2 3 因此护士严密监测生命体征和意识 瞳孔的变化 控制性低血压 术中采用控制性低血压外 术后还应该继续采用控制性低血压治疗72h直到脑血管适应新的血流变化 药物硝普钠亚宁定 脑血管痉挛 CVS 定义SAH后颅底大动脉的延迟性缩窄 同时伴有受累动脉远端供血区脑灌注减少 是导致高死亡率的首要原因 CVS的原因 SAH后所致术中微导管的刺激 CVS病理生理 发病机制尚不十分明确氧和血红蛋白可能是CVS的始动因素与血管活性物质有关如5 羟色氨 儿茶酚胺 前列腺素等最终导致血管壁平滑肌胞浆内钙离子过高蓄积血管持续收缩 CVS持续时间 动脉瘤破裂出血后4天后出现持续10