血小板糖蛋白ⅡbⅢa拮抗剂在冠状动脉介

血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,孙宝贵上海医科大学市一临床医学院上海市第一人民医院心脏内科,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,PTCA或PTCR与血栓形成 PTCAPTCR 血管壁损伤 血栓形成 急性闭塞再狭窄,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,PTCA或PTCR与血栓形成PTCR时血管的损伤将管壁深层成分暴露于血液的凝血成分，引起血小板血栓和凝血酶形成，从而导致与PTCR相关的血管并发症。血小板在这一过程中发挥着重要作用。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,PTCA或PTCR与血栓形成血小板粘附、聚集后的变化PL脱颗粒ADP、血清素TXA2粘附分子P选择素位移PL膜PL变成有刺的球形相互粘附和PL与X因子接触高旋切力促进PL血栓的形成,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,PTCA或PTCR与血栓形成PL聚集的共同通路GPb/a上述这些变化和相互作用引起凝血酶形成，并通过正反馈方式激活和放大整个凝血过程。尽管PTCR时有多种因素可以激活血小板，引起血小板粘附、聚集、释放，形成血栓，但血小板聚集的共同通路是经过血小板糖蛋白b/a受体。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,GPb/a受体异二聚体：亚单位， 136 Kd非共价键 钙离子亚单位，92 Kd 一个PL有GPb/a受体5000080000。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,GPb/a配体精、甘、门冬(AGD)vitronectinfibronectin第八因子纤维蛋白原有双共价键，可同时分别与不同血小板上的GPb/a结合，完成血小板相互粘附和聚集。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,抗PL药物比较阿斯匹林：抑制TXA2介导的PL聚集。抵克立得和Clopidogrel：抑制ADP触发的PL聚集。GPb/a拮抗剂：无论最初激活血小板的因子是什么、经过什么途径激活，阻断PL激活的最终共同途径，理论上讲可以完全消除血小板聚集。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,GPb/a拮抗剂单克隆抗体：嵌合的人和鼠单克隆抗体abciximab( c7E3 Fab 也称阿西单抗)是第一个发明的GPb/a拮抗剂。多肽类(Eptifibatide)非肽类(tirofiban) GPb/a 受体RGD顺序拮抗剂,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,GPb/a拮抗剂评价阿西单抗对GPb/a 有高亲和力其它的配体RGD顺序竞争性拮抗剂则亲和力相对低。阿西单抗半衰期长可与Vitronectin受体结合。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,GPb/a拮抗剂评价阿西单抗对GPb/a 有高亲和力其它的配体RGD顺序竞争性拮抗剂则亲和力相对低。阿西单抗半衰期长可与Vitronectin受体结合。,What is it,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,一、GPb/a拮抗剂与PTCA短期疗效：EPIC、EPILOG和CAPTURE均使用阿西单抗，是一致的和肯定的，长期疗效,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,一、GPb/a拮抗剂与PTCA 6个月死亡/MI/血管再成形率EPIC研究：阿西单抗27%，安慰剂35%CAPTURE研究：阿西单抗31%，安慰剂30.8%；EPILOG研究：22.8%(阿西单抗)对25.8%(安慰剂)，p=0.07。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,一、GPb/a拮抗剂与PTCAEPIC： 6月死亡/MI率8.9% 对12.8%，p0.05。3年死亡/MI/血管再成形率，阿西单抗组41.1%，安慰剂组47.2%，p0.01。EPILOG结果：6个月死亡/MI率5.8%(阿西单抗)对11.1%(安慰剂)，p300s 0.25mg/kg5min 持续12h 弹丸注射 PTT2对照 EPILOG PCI前10-60min 0.125g/kg/min 70u弹丸注射 ACT200s 0.25mg/kg5min 持续12h 100u弹丸注射 ACT300s CAPTURE 0.25mg/kg5min 10g/min 300s EPISISENT PCI前20min 0.125g/kg/min 70u弹丸注射 ACT200s 0.25mg/kg5min 持续12h Eptifibatide IMPACT II PCI前20min 0.5ug/kg/min 100u弹丸注射 ACT300-350s 135ug/kg 0.75ug/kg/min/36h PERSUIT 180ug/kg 1.3-2ug/kg/min 5000u弹丸注射 PTT 50-70s PCI前3d-后1d +1000u/hTirofiban RESTORE 10ug/kg/min 0.15-0.1ug/kg/min 150u/kg ACT300-500s PCI前立即 持续36h PRISM_PLUS 0.4ug/kg/m/30m 0.15-0.1ug/kg/min 5000u弹丸注射 ACT300-400s PCI前立即 PCI后1224h应用 1000u PPT2 对照 持续48108h h,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,表2.PCI时静脉应用b/a拮抗剂的安全性和疗效 大出血(%) 30天心脏事件(%) 6月心脏事件(%) GPIIb/IIIa 对照 GPIIb/IIIa 对照 GPIIb/IIIa 对照 EPIC ABC 14 7 8.3 12.8 27 35.1EPILOG ABC 2 5.2 22.8 3.5 3.1 5.4 11.7 22.3 25.8 CAPITURE ABC 3.8 1.9 11.3 15.9 31 30.8EPISTENT ABC 1.5,1.4 2.2 5.3 5.6 6.9 10.8 7.8 11.4IMPACTII Epifibatide 5.1 9.2 10.5 5.2 4.8 9.9 11.4 10.1 11.6PERSUIT Epifibatide 10.6 9.1 11.5 16.5RESTORE Tirofiban 5.3 3.7 8 10.5PRISM-PLUS Tirofiban 4 3 8.8* 13.1 12 15.3*:与对照组相比P0.05,Wait minute please,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,二、GPb/a 拮抗剂与支架一些临床观察已发现支架植入如果合用Abciximab ，可以降低冠状动脉事件的发生率，然而远期效果还需进一步观察。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,二、GPb/a 拮抗剂与支架EPILOG观察了PCI过程中，Abciximab需要非计划性支架植入数为9.7% 而对照组是14.7%，p90%。AMI使用GPb/a拮抗剂溶解血小板血栓、开通闭塞血管具有潜在的发展前景。,Do not stop,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,四、GPb/a拮抗剂与再狭窄介入性心脏病学家带来了三大难题：急性闭塞、跨过狭窄部位和再狭窄。随着介入技术的成熟和介入方法及器械的改进，跨过狭窄的血管部位对多数医生来说已经非常容易了，急性闭塞已非常少见PTCA目前仍然难以攻克。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,最初认为GPb/a拮抗剂对临床上的再狭窄可能具备有益的作用，主要是因为GPb/a拮抗剂在血管扩张之前和之后的最初几天有血小板抑制作用，减轻血小板的聚集作用，减少生长因子如血小板源性生长因子、血管活性氨如血清素和血栓素A2释放。此外阿西单抗可以抑制Vitronectin受体，因为二者都是整合素，有共同的和亚单位，所以二者有交叉反应。从而抑制平滑肌细胞增生、分裂、转移和分泌，减低再狭窄的发生。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,EPIC研究显示应用GPb/a 6个月减少血管再成形率24%，进一步观察了3年也取得了同样的结果。但是EPILOG和RAPPORT研究却没有得出同样的结论。最近的EPISTENT研究发现，安装支架的病人6个月血管再成形率减少了18%(安慰剂组10.6%，阿西单抗组8.7%)，其中糖尿病病人减少率高达50%。因此，支架内再狭窄，尤其糖尿病病人，可因阿西单抗应用获得益处。,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,问题和展望下列问题：不同GPb/a拮抗剂的疗效需进一步观察；那种或哪几种药物用于临床有效；阿西单抗与其它GPb/a拮抗剂在药代动力学方面有那些不同；静脉和口服用药的比较；溶栓药物与GPb/a的联合应用,血小板糖蛋白b/a拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用,；血小板抑制剂的监测方法需改进；与肝素等抗凝药物的合用；价格问题；长期疗效还