国家基本公共卫生服务项目介绍-慢性病服务规范解读20120222-陈博文

国家基本公共卫生服务项目介绍-慢性病患者健康管理服务规范解读,中国社区卫生协会 陈博文2012年2月25日,目 录,一、国家基本公共卫生服务项目二、高血压控制的主要问题三、国家基本公共卫生服务规范设计思路四、慢性病患者健康管理服务规范解读,一、国家基本公共卫生服务项目,国家基本公共卫生服务项目（一）-概念,由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。,4,国家基本公共卫生服务项目（二） -确定依据,1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）1）新老传染病问题仍然严峻2）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题3）妇女儿童的疾病发病率仍较高4）人口老龄化进程加快5）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素2、财政能力25元/人（2011年）3、服务能力4、干预效果,国家基本公共卫生服务项目（三） -提供体系,国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。,二、高血压控制的主要问题,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告，2002。,美国,1976-80,美国,1988-91,中国,1991,中国,2002,已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化（ 25%）,高血压控制的困惑（一）,已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3 增至 52.7,高血压控制的困惑（二）,高血压患者 2亿患者在社区治疗 4000万患者/年控制 960万患者/年,高血压专科医生 6万专科医生在医院（2600患者/医生）666患者/医生年160患者/医生年,是专科医师水平差吗？,分工合理、协作密切,高血压预防？高血压筛查？高血压的诊断？ 高血压的分级分层管理？高血压的药物治疗和非药物治疗？,谁来做？需要具备什么样的条件？如何分工才是合理的？如何协作才是密切的？,例：高血压患者的健康管理危险因素和病史,*社区卫生服务中心无法进行此项检查#社区卫生服务站无法进行此项检查 依据：卫医发2006240号关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知,社区卫生服务中心：心电图机、B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪社区卫生服务站：听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪,基层医疗卫生服务机构能确诊高血压吗？,血压是否高于正常？血压高的原因？原发性继发性占高血压人数的5-10诊断和鉴别诊断需要的必要条件医生的能力机构的辅助诊断支持系统多少基层医疗卫生服务机构有相关的辅助诊断支持系统？如没有，需要配备吗？基层医疗卫生服务机构在高血压防治工作中的主要角色是什么？,继发性高血压的筛查和诊断,三、国家基本公共卫生服务规范设计思路,国家基本公共卫生服务规范设计思路,1、“规范”能保证项目达到预期目标-有效性 疾病控制的“三早策略”的落实2、“规范”能保证项目的实施符合客观规律-科学性 疾病谱与疾病特点的改变；符合社区卫生服务模式；以人为本的全过程服务；基层医疗卫生服务机构与医院和预防保健机构合理分工、协作密切的两级医疗卫生服务的体系构架；3、“规范”能保证项目顺利实施-可行性 依据中国城乡基层医疗卫生服务机构的设施、设备、人员能力等4、建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系 人群健康综合管理、居民健康管理、患者健康管理技术体系。,1、有效性,促进疾病控制“三早”策略的落实做好守门人,16,早发现,早诊断,早治疗,提高国民健康水平,居民个体的健康管理：早发现，早诊断，早治疗和行为干预,对居民生活、工作外部环境的干预：环境卫生、 食品卫生、控制传染源等,2、科学性-疾病谱与疾病特点改变,18,19,2、科学性-符合社区卫生服务模式（1）,以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。,20,2、科学性-符合社区卫生服务模式（2）,病因复杂 VS 综合性、协调性非急性 VS 主动性、可及性长期性 VS 连续性、规范化,21,患者健康管理高血压糖尿病结核病重性精神疾病,居民健康管理儿童孕产妇妇女中老年居民,目的预防危险因素发生消除/控制危险因素常见疾病早期筛查,目的提高患者治疗依从性预防并发症提高生活质量,2、科学性-以人为本，提供生命全过程和疾病全过程服务,早诊断,2、科学性-合理分工、密切协作（1）,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。,2、科学性-合理分工、密切协作（2）,无医学知识背景的患者，难以判断应该到哪个专科去找哪个医生，在各个专科之间辗转的过程常常会导致浪费时间，增加就医成本，同时有可能延误疾病的治疗专科的细分，使得专科医生对于自己本专业以外的疾病把握难度加大，只能进入“头痛医头脚痛医脚”的境地，无法树立整体观，医生面对的仅仅是病患的部位，而非是个整体的人,23,2、科学性-合理分工、密切协作（3）,基层医疗卫生服务机构,医院,预防保健机构,疾病筛查,疾病确诊,防治规划制订,病例随访管理,确定治疗方案,技术指导,用药和不良生活方式预防干预,疑难病症诊治,监督落实,发现并发症，转诊前处理等,危重患者救治等,考核评价等,3、可行性（1）-社区卫生服务中心基本设备配置,房屋建筑面积不少于1000平方米。,3、可行性（2）-乡（镇）、街道卫生院基本设备配置,建筑面积至少平方米；乡镇人口数少于万的卫生院，建筑面积最少为平方米。,3、可行性（3）-社区卫生服务站、村卫生室（所）基本标准,社区卫生服务站房屋建筑面积不少于150平方米。村卫生室（所）建筑面积不少于40平方米,社区卫生服务中心人员配置标准至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，9名注册护士。至少有1名副高级以上任职资格的执业医师；1名中级以上任职资格的中医类别执业医师；1名公共卫生执业医师。每名执业医师至少配备1名注册护士，其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士。设病床的，每5张病床至少增加配备1名执业医师、1名注册护士。乡（镇）、街道卫生院人员配置标准19张床位以下定员至少人；卫生技术人员数不低于全院职工总数的；从事防保工作人员不低于卫生技术人员总数的。20-99张床位至少有名医师、名护士和相应的药剂、检验、放射线技术人员；至少有名具有主治医师以上职称的医师。,3、可行性（4）,社区卫生服务站人员配置标准至少配备2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师。至少有1名中级以上任职资格的执业医师；至少有1名能够提供中医药服务的执业医师。每名执业医师至少配备1名注册护士。村卫生室（所）人员配置标准 至少有名乡村医生,3、可行性（5）,30,4、建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系,一、建立人群健康综合管理技术体系 健康档案、健康教育、传染病及突发公共卫生事件、 卫生监督等 二、建立居民健康管理技术体系 儿童、孕产妇、老年人等三、建立患者健康管理技术体系 高血压、糖尿病、重性精神疾病患者等,早发现,早治疗,社会动员,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,人群健康综合管理技术体系1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康教育服务规范3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范4.卫生监督协管服务规范居民健康管理技术体系5.预防接种服务规范6.06岁儿童健康管理服务规范7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范患者健康管理技术体系9.高血压患者健康管理服务规范10.2型糖尿病患者健康管理服务规范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范,四、慢性病患者健康管理服务规范解读,国家基本公共卫生服务规范结构,一、服务对象二、服务内容三、服务流程方便基层医疗卫生机构进行操作四、服务要求保证服务得到开展的辅助条件及要求五、考核指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（1）,一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（2）,三、服务流程-高血压筛查流程图,09年规范为3天后复查,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（3）,三、服务流程高血压患者随访流程图,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（4）,四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（5）,五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。六、附件（ 高血压患者健康管理档案）1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表4. 高血压患者随访服务记录表,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（1）,一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病患者健康管理每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。每年提供4次免费空腹血糖检测。每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（2）,三、服务流程-2型糖尿病患者随访流程图,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（3）,四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知