加强CKD的CVD防治

加强CKD的CVD防治,前言,(1)CKD与CVD之间有很强的相关性(2)心衰者具很高的肾功能不全的发生率，表现GFR下降、 蛋白尿、水钠潴留，预后很差，死亡率很高，此谓心肾 综合征(CRS)(3)肾实质性病变是构成CVD的一个独立致病因素，与传统 的危险性因素无关，2/3的CKD患者尚未发展到ESRD已 死于CVD，此谓肾心综合征(RCS)(4)可见心肾一家，CKD的CVD防治问题需心内科、肾内科 共同努力,1.CKD诊断标准(KDOQI)(National Kidney Foundations Kidney Disease Outcome Quality Initiative-KDOQI),(1)诊断标准 肾脏损伤，结构成功异常3个月，伴或不伴GFR下降， 表现有： 病理异常 血尿化验异常 影像异常 eGFR60ml/min/1.732 3个月，伴或不伴肾损伤,(2)肾功能受损指标 eGFR 1.5mg/dl Cystatin C (C型半胱氨酸蛋白酶竞争性抑制蛋白)， 能检出肌酐清除率正常的GFR下降 正常值范围0.45-1.21mg/L (中位数0.85mg/L) 蛋白尿 微白尿30-300mg/24hr 蛋白尿300mg/24hr 蛋白尿评价不受GFR影响，它代表小球毛细血管内皮功能 GFR、蛋白尿二个各自独立的预测CVD危险因素,(3)GFR和蛋白尿代表二个独立的CVD危险因素,2.CKD是CVD发病的危险因素,(1)CKD的人群发病率,(2)CKD患者CV事件率上升，CVD发病风险增加,(3)CKD者合并CVD的患病率 患病率 16.5% LVH 58.5% CHF 27.7% (中华医学杂志 2005:87:458),(4)冠心病者合并CKD患病率 SA 合并 CKD 24.2% OMI合并 CKD 34.8% ACS合并 CKD 21.8% (Vessels 2007:22:223) CKD者CVD患病率上升 CVD者合并CKD常见,(5)CKD已公认为CAD的等危症 eGFR每下降10ml/min/1.732 CVD年风险上升5% Scr每增加0.1mg/dl，CVD年风险上升4% CKD降低CVD措施 控制血压，减少尿蛋白 调整血脂，延缓粥样硬化发展,3.CKD的降压治疗ACEI/ARB应用,(1)CKD降压治疗选用RAS抑制剂 ARB与ACEI等效 2型糖尿病肾病选用ARB 1型糖尿病肾病选用ACEI 非MD肾病应用ACEI/ARB同样获益 ARB+ACEI获益的循证依据不多 Scr相对升高者并不是应用RASI的禁忌症 Scr3.0mg/dl，先试用CCB观察,(2)CKD中RASI的应用问题 可逆性肾衰 低血压 严重CHF、低肾血流量 严重低钠、少尿 这时的肾功能依赖Ang支持，维持出球A收缩，保持小球滤过压，应用ACEI/ARB，出现肾功能衰竭,不可逆肾衰 双侧肾A狭窄，禁用ACEI/ARB 单侧肾A狭窄，高肾素血症，另侧肾功能靠RAS 活性支持，基本不能选用ACEI/ARBESRD 未接受透析者，不能应用ACEI/ARB 透析者应用ACEI/ARB，尚可保护残留肾单位,4.CKD的降压治疗CCB应用,(1)CCB改善CKD的血流动力学 CCB降低动脉压，亦降低了小球压 CCB扩张入球小动脉，不减少肾血流 CCB改善GFR，降低蛋白尿(2)高血压肾病 肾脏长期暴露于高压下，出现肾小球高灌注，发展 成小球纤维化，最后形成高血压肾硬化，萎缩肾 高血压肾病最早指标，持续性微白蛋白尿，随血压 升高而发生率上升(3)ACEI/ARB+CCB联合应用是CKD降压最佳选择,5.CKD促进CVD的发病机制,(1)CKD加速动脉粥样硬化 随GFR发生血脂量和质的变化，到ESRD阶段血脂 异常更明显 CKD1-2期表现为高TG、低HDL-C，TC-LDL-C改变 还不多，形成非HDL-C和APO B的升高，致粥样硬化 ESRD阶段，LDL代谢率明显减慢，引起TC、LDL-C升高 CKD 3-5期形成混合性血脂异常，带有极高的致粥样硬化 性质,(2)CKD血脂异常治疗证据 CKD 2-3期患者已有诸多他汀试验，显出从他汀治疗中获益 PPP试验，19737例应用pravastatin治疗中位数随访64个月， CKD、MD者获益，全因死亡风险降低29% HPS试验1329例轻度CKD者，Simvastatin 40mg/d与安慰剂 组比，绝对危险性降低11%，对照组为5.4% 4D试验 1200 MD血透者，atorvastatin 20mg/d与对照组比， 对CVD一级复合终点，未见阳性结果 AURORA试验，2776例血透者 Rosuvastatin，LDL-C达到 预期的降低，但对CVD复合终点未获阳性结果 SHARP试验 9500例CKD高危者，应用Simvastatin+ ezetimile 与安慰剂组比，主要粥样硬化事件降低17%(p=0.0022)，主要血 管试剂15.3%(p=0.0012) CKD者应早期应用调脂药物获益大，重症透析者也许获益小,(3)CKD 2-4期(GFR 15-89ml/min/1.73m2)推荐降脂治疗 CKD作为CAD等危症，降低LDL-C作为首要治疗目标 、 C CKD者降低LDL-C，可降低CVD风险 a、B 他汀治疗减慢肾功能丧失率，并保护延缓透析时间 a、C CKD 2-4期尿蛋白300mg/24h，应考虑他汀治疗 a、B 中重度CKD者他汀单用或联用，必需把LDL-C降为 1.8mmol/L(70mg/dl) a、C (Eur Heart J 2011:32:1769-1818),(4)CKD 5期(GFR15ml/min/1.73m2)降脂药物应用 肾脏排泄受限的患者，他汀类减量应用 降TG采用n-3不饱和脂肪酸 CKD 5期延缓粥样硬化不单纯是降脂问题 5期存在高胱氨酸血症(15uM/L)，每升高5uM/L心肌缺 血、卒中分别上升70%、80%(高Hcy是非传统致粥样 硬化的高危因素) JACC 2011:58:1025-1033,(5)CKD的降脂治疗安全性 CKD1-2期可耐受中等剂量他汀 CKD 3-5期必需减小剂量应用 选择不经肾脏排出的药物(atorvastatin, fluvastatin, pitavastatin) 贝特类增加血清肌酐和同型半胱氨酸，影响eGRF的估算 非诺贝特不可透析，GFR50ml/min/1.73m2不能应用,(6)他汀类药理,(7)肾移植者血脂异常 肾移植者血脂异常很常见，免疫抑制剂也影响脂质代谢 肾移植者他汀治疗能降低CVD事件和死亡率 他汀应用必需注意药物间相互作用，尤其经CyP 3A4代 谢的药物 Fluvastatin、Pravastatin、Pitavastatin、Rosuvastatin 与免疫抑制剂药物相互作用较小,(8)器官移植者高脂血症处理 移植者所有CV危险因素都应处理 、C 他汀作为一线治疗药物，开始小剂量，小心滴加到 有效剂量，注意药物间相互作用，尤其与环胞素 a、B 不能耐受他汀者，应用其他降脂药物 b、C (Eur Heart J 2011:32:176