创伤性凝血病3

,创伤性凝血病,创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma),亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症 是一种多元性的凝血障碍性疾病,约30%的严重创伤者于创伤后数小时至48小时内死于失血性休克,约50%的严重创伤病人在现场或转运途中如颅脑损伤或大血管挫伤,约20%的严重创伤者于创伤后死于严重感染及并发症,严重创伤病人死亡的三个阶段,死亡三角,低体温,酸中毒,凝血功能紊乱,死亡,严重创伤的致死“三联症”,酸中毒,血小板凝血因子缺失,创伤性凝血病已知的发病机制,活性降低,发病机制,休克,血液稀释,酸中毒,低体温,炎症反应,组织损伤,创伤性凝血功能障碍的发病机制,T33,抑制活化凝血因子的酶活性，表现为凝血因子明显缺乏状态的凝血病,T35,T=37,测定的PT和APTT不能反应低体温时生理凝血时间延长，处理时以复温为主,低体温下应用凝血因子是无效的 低体温亦会影响血小板功能，血小板活化受抑制,是创伤后凝血功能异常及术中不可控制出血的关键因素,有关低温型凝血病,创伤性凝血病分类,9,Text - Making Points,特点,表现,自发性多发性,皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血,出血倾向,创伤性凝血病的临床表现,有关酸中毒性凝血病,细胞能量代谢降低,红细胞代谢产物,酸中毒性凝血病,大量输血（massive transfusion）与凝血病,MT的定义：指24H内输注浓缩红细胞（PRBC）10U或输 血超过病人的总血容量 血液丢失超过全血的1/2或3/4 仍旧是失血性休克病人在尚未明确止血前的主要 救治手段,大量输血（massive transfusion）与凝血病,大量输血（massive transfusion）与凝血病,快速输注RBC和晶体液以维持机体有效循环血容量和组织供氧，但没有补充凝血因子，可由于血液稀释和凝血因子消耗导致稀释性凝血病的发生，导致出血加重,过去对MT的要求,大量输血（massive transfusion）与凝血病,严重创伤,动性出活血,酸中毒,进一步导致“出血的恶性循环”,医源性因素,休克,低体温,凝血系统激活,凝血因子缺乏,凝血病,组织损伤,大量输血,原有疾病,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）,创伤性凝血病的临床监测,1、正常参考值：12-16S2、临床应用：检查外源性凝血因子的一种 过筛试验,1、正常参考值：0.8-1.52、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还 要报告正常对照组和国际性标准值即INR,INR,活化部分凝血活酶时间(APTT）,创伤性凝血病的临床监测,1、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过 筛试验3、监测普通肝素首选指标,1、正常值：2-4 g/L2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质,纤维蛋白原（FIB）,凝血酶时间测定（thrombin time，TT）,创伤性凝血病的临床监测,1、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性2、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗 凝物质水平,1、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的 阶段 2、交联纤维蛋白的降解产物3、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的 理想指标,D-2聚体,床边即时检验（POCT point -of care testing） POCT具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在10分钟左右完成检测出报告。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。临床上运用于创伤性凝血病常用的检验项目包括：,创伤性凝血病的临床监测,检验项目,凝血酶原时间 （PT）,活化部分凝血活酶时间(APTT）,D-2聚体,床旁快速凝血酶原时间,临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难INR与APTT以及FIB传统的监测指标只是对凝血 联反应中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和APTT来指导止血治疗(1C级 ),创伤性凝血病的临床监测,六大关键启动因素,: ,创伤性凝血病临床诊断,创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处,初步诊断广泛渗血,创伤性凝血病临床诊断,当ISS25+收缩压70mmHg+T35+pH 36.5C PLT 5万 PH 7.20 Fg 0.51.0g/L Hct 24%,2010年指南,6、凝血酶原复合物和抗凝血酶,推荐：我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性 的口服抗凝药物的作用时，可使用