植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议2010年修订版

解读植入性心脏起搏器治疗目前认识和建议(2010年修订版),适应证,植人性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓(symptomatic bradycardia)”。“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑喙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。,分类,I类适应证根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于绝对适应证。类适应证根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。类适应证中又进一步根据证据观点的倾向性分为II a(倾向于支持)和II b(意见有分歧)两个亚类。相当于相对适应证。类适应证根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要不应该植入心脏起搏器。亦即非适应证。,证据等级,A级：数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级：数据来源于一个随机临床试验或非随机研究；C级：专家一致意见和或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。,永久起搏适应症,窦房结功能障碍,窦房结功能障碍是指窦房结和心房冲动形成和传导异常的症候群(sick sinusyndrome，SSS)。1、不明原因的持续性窦性心动过缓2、变时性功能不良3、阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房窒交界区或室性逸搏心律4、慢一快综合征,I类适应证,(1)窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C)。(2)因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平：C)。(3)由于某砦疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。,类适应证,II a类(1)自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率3 s或清醒状态时逸搏心率40 次min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者(证据水平：C）射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞(证据水平：C）,心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞(证据水平：C)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇(证据水平：C)。2、任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓(证据水平：B)。3、无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。,类适应证,II a类(1)成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率t40次min，不伴有心脏增大(证据水平：C)(2)无症状的二度型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证(证据水平：B)。(3)无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平(证据水平B)。(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现(证据水平：B),b类(1)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)。(2)某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者(证据水平：B)。(3)清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3 S以上的长问歇(证据水平：C),类适应证,(1)无症状的一度房室阻滞。(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞(证据水平：C)。(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞(证据水平：B)。,慢性双分支和三分支阻滞,双分支阻滞 是指心电图上有房室结以下，右束支和左束支传导障碍的证据。交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞) 是指两侧的3个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的证据。三分支阻滞 是指心电图记录到3个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或2个分支阻滞合并一度房室阻滞。,I类适应证,(1)双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房窜阻滞(证据水平B）。(2)双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞(证据水平：B)。(3)交替性束支阻滞(证据水平：C),类适应证,a类(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥(证据水平：B)。(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100 ms(证据水平：B)。(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞(证据水平：B)。II b类 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：C),类适应证,(1)分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞(证据水平：B)。(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状(证据水平：B)。,与急性心肌梗死相关的房室阻滞,急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。,I类适应证,(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏一浦肯野系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞(证据水平：B)。(2)房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行 电生理检查(证据水平：B)。(3)持续和有症状的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。,类适应证,11 a类：无。11 b类：房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状(证据水平：B),类适应证,(1)不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞(证据水平：B)。(2)仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞(证据水平：B)。(3)不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞(证据水平：B)。(4)合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞(证据水平：B)。,颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥,颈动脉窦过敏综合征 定义：因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者。诊断标准：正常人颈动脉窦受到刺激时心跳可以减慢，但最长间歇应3 s。,神经介导性晕厥定义：系指各种临床情况下触发神经反射而导致的自限性体循环低血压发作，其特征为心动过缓和血压下降。血管迷走性晕厥 是这个综合征最常见的一种临床类型。最近的研究还表明植入具有频率骤降反应(ratedrop response)功能的双心腔起搏器其疗效更为显著。,I类适应证,反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3 s所致的晕厥(证据水平：C),类适应证,II a类 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3 s(证据水平：C）。II b类 明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B),类适应证,(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反 应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证 水平：C)。 (2)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生(证据水平：C)。,肥厚梗阻型心肌病,植入双腔起搏器使用短AV间期改变了左心室的激动顺序，而导致收缩顺序异常，室问隔激动和收缩延迟，在收缩期可以增加左心室流出道直径，减少二尖瓣前向运动，左心室流出道梗阻随之得以减轻。疗效与选择合适的AV间期有关，即应保证完全起搏心室而不是AV间期越短越好，以保证左心房对左心室允盈的辅助作用，达到最佳的血流动力学效果。,收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗,I类适应证,同时满足以下条件者可植入有无ICD功能的CRT：(1)缺血性或非缺血性心肌病。(2)充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能(NYHA分级)仍在级或不必卧床的级。(3)窦性心律。(4)LVEF035。(5)QRS时限120 ms。,类适应证,1I a类(1)慢性房颤患者，满足I类适应证的其他条件，可行有无