主动脉内气囊反搏术

主动脉内囊反搏术,浙江省人民医院ICU 孙仁华,历史,1953年Kantrowitz等在动物实验中应用弹性管增加主动脉舒张压取得成功。1961年Claus等提出体外反搏1962年Moulopoulos等首次提出主动脉内气囊反搏1968年Kantrowitz首次将该技术用于临床1980年Bregman等首次报道经皮穿刺法置入导管,工作原理,IABP的工作原理是将一个带气囊的导管置于主动脉，导管的顶端位于左锁骨下动脉远端，外接一个反搏泵，心脏舒张时气囊快速充气膨胀，心脏收缩前气囊放气。,血流动力学影响,主动脉压左室舒张末压：下降25-40%左室做功：下降18-50%心输出量：增加14-20%射血分数：增加,代谢的影响,冠脉血流： 增加5-15%脑血流肾血流 乳酸利用氧供氧耗乳酸产生,适应症,血流动力学不稳者行冠脉介入或CABG心源性休克心脏术后脱离心肺机困难者难治性心绞痛高危患者术前应用难治性心衰急性心梗并机械并发症其他,Benchmark Registry资料显示从1996年6月到2000年8月全世界203家医院（90%在美国）共有16909例使用IABP病人，适应症情况如下,在心导管操作过程中或之后提供循环支持占20.6%心源性休克18.8%心脏手术后脱离心肺机困难者16.1%高危病人CABG术前使用13.0%难治性不稳定性心绞痛12.3%难治性心衰6.5%急性心梗塞合并机械并发症5.5%缺血相关性室性心律失常1.7%为高危外科手术提供心脏支持0.9%。,绝对禁忌症,主动脉瓣重度关闭不全主动脉夹层动脉瘤主动脉窦瘤破裂其他,相对禁忌症,不可逆的颅脑损伤慢性心功能不全治疗困难的感染患者已有转移的恶性肿瘤患者心律失常引起的心功能不全严重肝脏疾病严重周围血管病变腹主动脉瘤其他,临床操作,IABP一般由球囊导管和反搏泵两部分组成球囊导管有不同的规格，4.5-12.0F，容积从2.5-40ml，要求容积大于心脏每搏量的50%， 一般成人男性使用的是40ml、8.5-9.0F的导管，女性为3035ml，儿童则根椐体重酌情选择反搏泵：电源系统、驱动系统、监测系统、调节系统和触发系统等。,临床操作,插管的方法目前一般选用Seldinger法（95.4%），最常见部位股动脉（一般选右侧） ；也可采用切开法置管。正确位置是在左锁骨下动脉开口以远和肾动脉开口以上之间。胸部X线检查可确定其位置。,触发参数,心电图波。动脉波起搏波固定频率,气囊充排气的调节,气囊的充气起点为主动脉重搏波上，距主动脉瓣关闭越近越好；排气点为左室射血主动脉瓣开放前。反搏比例在开始时一般为，以后根据病情酌情延长。在调节时宜用1 2的反搏比例，便于观察效果,反搏泵正式工作前要做的工作,与病人的连线是否接好检查气体是否充足是否连接好电源选定适宜的球囊充气量确定所需触发模式、触发频率、调节充放气时相，然后开始触发工作球囊大小、触发模式、触发频率及充放气时相等，可在反搏泵工作过程中随时调节。,IABP应用时间,血流动力学稳定后尽早脱机应用IABP后，血流动力学效果在小时左右后开始明显，小时达到最大，小时后开始下降。天后即可考虑逐步撤机。 IABP持续时间5分钟-89天、平均53小时、中位数41小时、最常见24小时,围术期预防性置入优于紧急置入 北京协和医院心胸外科 于洪泉 赵传龙等,组（例） 组 （例） 值 围手术期死亡者 1(11.1%) 17(65.4%) 0.007围手术期心梗者 0 13(50%) 0.013需要正性肌力药物辅助者 4(44.4%) 25(96.2%) 0.002药物辅助超过小时者 3(33.3%) 20(76.9%) 0.038平均正性肌力药物辅助时间(h) 5.897.94 60.3775.79 0.001在的监护时间(h) 16.254.37 102.44108.16 0.044,临床疗效评价,多数作者认为IABP疗效确切，但缺乏随机临床对照试验的证实。1981年OROURKE等和1985年FLAHERTY等分别报道2个小样本随机临床对照试验发现心源性休克病人中IABP组与对照组相比左室功能和梗塞大小无改善。NRMI2（National registry of Myocardial Infarction 2）1994-1998 分析,临床疗效评价,23180例心源性休克患者，总死亡率70%，7268应用IABP（31%），两组患者的基础情况不同，IABP组年龄较轻、糖尿病心衰和中风的发生率低。结果示溶栓加IABP组较单独溶栓或IABP组死亡率有明显下降67%49%（矫正后）。PTCA后加IABP死亡率反而有轻度升高45%47%，但无统计学意义。,临床疗效评价,心源性休克患者院内死亡率比较 study IABP control Moulopoulos 49 69% 100% Waksman 85 54% 62% Kavack 46 33% 68% GUSTO -1、3 3396 45% 58% SHOCK Registry 854 50% 72% NAMI-2 23180 48% 54%,管理,置管后即刻，并及时复查胸部线，明确导管顶端的位置，有无移位。密切观察置管肢体皮肤温度、颜色、肿胀及动脉搏动情况并与对侧比较。注意观察置管部位有无血肿、出血及感染等征象，为了防止感染每天消毒并更换纱布；髋关节宜保持伸展位避免屈曲。,管理,定时定期检测出凝血指标、外周血象、血小板计数等，肝素用量为5-10 IU/kg/h，维持在秒左右，PT时间为正常的2倍左右。严密监测设备器材本身情况包括电源、气瓶压力、电极的固定与更换、体外段导管、动脉波形、触发及充气与放气时机等。,并发症,早期发生率高近100%现降为7-10%左右IABP相关死亡率 0-2.6%肢体缺血、其中严重肢体缺血 0.9-27.5%出血、其中严重出血 0.8-14.7%感染，包括菌血症、败血症和置管处局部感染等其他：气囊破裂、动脉穿孔等,IABP并发症分析,并发症 发生率（%） IABP相关死亡率 0.05严重肢体缺血 0.9总的肢体缺血 2.9严重穿刺部位出血 0.8总的穿刺部位出血 2.4气囊破裂 1.0主要并发症 2.8总的并发症 7.0IABP不成功* 2.3,撤离指征,多巴胺用量2.5l/m2/min平均动脉压90