中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010--武汉协和胡波

中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2010,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA美国卒中指南,2008 ESO欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,制定指南的目的,为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议,5,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想,脑卒中二级预防的关键,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet抗血小板药,Antihypertensive降压药,Statins他汀,A,S,A,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,12,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,13,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,Hunt, S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35,基线舒张压水平(mm Hg),发生率/ 1,000患者年,卒中, 69,70-79,80-89,90-99,100-109, 110,5,10,15,20,30,40,25,35,45,随着血压升高，卒中风险均逐步增高,在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度为西方人群的1.5倍,26.6%,30.2%,12.2%,24.7%,2.9%,6.1%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,知晓率,治疗率,控制率,1991年,2004年,我国高血压控制情况更是不容乐观,1991年、2004年中国居民营养与健康现状调查,提高对降压达标的重视程度，迫在眉睫！,中国与美国血压知晓率治疗率控制率的差距,70,30.2,59,24.7,34,6.1,0,20,40,60,80,100,中国,美国,降压是降压治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南,2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,降压质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 .,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压：,选择何种降压药物更利于预防卒中的复发？,汇总3项试验共21094例患者，钙通道阻滞剂较ACEI有明显优势；其他荟萃显示钙拮抗剂较利尿剂或-受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。降压治疗的收益主要来自降压本身建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化,IIB,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IIB,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,危险因素的控制：糖尿病,IA,血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关,糖尿病与脑卒中的一级预防研究,百普乐与达美康缓释片对照评估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution，ADVANCE）,百普乐与达美康缓释片对照评估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution，ADVANCE）,研究发现：严格控制血糖，使糖化血红蛋白HbA1C6.5%，血管事件的复合终点显著下降。,糖尿病患者强化降压治疗,对糖尿病患者，高血压强化治疗能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。尽管大多数研究未达到130/80mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心血管事件风险会持续下降。,糖尿病：CARDS,阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）,阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）,糖尿病患者：至少有一个危险因素（视网膜病，蛋白尿，吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平160mg/L且无心血管疾病史使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低,CARDS研究结 ：阿托伐他汀使糖尿病患者脑卒中风险降低近半,脑卒中,48%(P=0.016),Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（Heart Protection Study,HPS）：,糖尿病5963例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害。糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显。在严格控制血糖血压基础上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险,IA,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,出血风险,卒中,卒中和主要冠脉事件,事件(%),11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.,P=0.03,P=0.002,0,4,8,12,16,20,立普妥,(N=2365),安慰剂,(N=2366),立普妥,(N=2365),安慰剂,(N=2366),主要冠脉事件,缺血性卒中,出血性卒中,无法归类的卒中,他汀治疗脑出血风险小结,肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶,肾功能异常者甲状腺功能低下者个人或家族遗传性肌病史者既往他汀或贝特类药物肌损伤者既往肝病史和/或大量饮酒者对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性,立普妥产品说明书,瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐他汀40mg普伐他汀80mg氟伐他汀80mg相同临床获益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同临床获益相同,？,2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,40%,极高危(I),极高危(II),高危,2.07mmol/L（80mg/dl ），应将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IIIC,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。长期使用他汀药物总体上是安全的。注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察 ）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IIIC,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,46,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗,颈动脉内膜剥离术 （ carotid endarterectomy ，CEA）颅内外动脉狭窄血管内治疗 （Carotid artery stenting，CAS）,颈动脉内膜剥离术（CEA）,北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）欧洲颈动脉外科试验研究（European carotid surgery tial，ECST）,颈动脉内膜剥离术 （CEA）,CEA降低了同侧颈内动脉严重狭窄（70-99%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险伴有中度同侧颈内动脉狭窄（50-69%）的患者也可从CEA中受益轻度或中度同侧颈内动脉狭窄（70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,IIB,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,52,心源性栓塞的抗栓治疗,三个荟萃分析：,2002年ATC：抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）使房颤患者非致死性脑卒中的危险下降1/4；2005年ACTIVE：华法林比阿司匹林加氯吡格雷的心脑血管年发生率显著降低，两组大出血率相似；ACTIVE-A对于不能或不愿接受华法林的房颤患者，氯吡格雷加阿司匹林比单用阿司匹林显著减少血管事件，大出血和颅内出血发生率显著增高，但致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。2006年RCT：结果显示华法林较阿司匹林预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IA,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,心源性栓塞的抗栓治疗： 急性心肌梗死和左心室血栓,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险,心源性栓塞的抗栓治疗： 瓣膜性心脏病,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,9.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,非心源性缺血性脑卒中和TIA,非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA,抗栓治疗,抗血小板药物,抗凝药物,在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的作用,阿司匹林,阿司匹林501300mg/d能一定程度上降低脑卒中的再发；大剂量和小剂量在预防血管性事件方面效果相似；大剂量阿司匹林使胃肠出血的风险增高。,氯吡格雷,在预防血管性事件方面优于阿司匹林；对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉病、症状性冠状动脉病、糖尿病），其效果可能更加明显。,双嘧达莫,可以减少血管事件的发生率，尤其是脑血管事件；不能显著减少血管性死亡事件的发生率；没有证据表明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。,双嘧达莫+阿司匹林,European Stroke Prevention Study-2：与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38-300mg/d）和双嘧达莫（缓释片200mg,Bid）能够降低血管性死亡、脑卒中或心梗的危险；PRoFESS：阿司匹林+双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中疗效相当，但上述联合用药的出血事件风险显著高于氯吡格雷，且常见头痛，降低患者依从性。,氯吡格雷+阿司匹林,MATCH研究（单用氯吡格雷与氯吡格雷+阿司匹林联用）后者在减少血管事件方面没有显著益处，且严重出血风险高于单用组；联合用药能降低对12个月内曾发生急性冠脉事件或行冠脉支架术患者新发血管事件风险；,西洛他唑,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,Sub title,急诊室是二级预防的第一战线,卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17